افزایش ظرفیت پزشکی، شاید وقتی دیگر!

به گزارش مجله خبری نگار/رسالت: واقعیت این است که مصوبه افزایش ظرفیت پزشکی در میان اظهارات و موضع‌گیری‌های مختلف مدیران ذی‌ربط وضعیت پیچیده و نا‌مشخصی دارد. مصوبه‌ای که دوسال است نقل محافل علمی بوده و همچنان معطل‌مانده است. این درحالی است که موضوع کمبود پزشک، عامل اصلی افزایش فشار بر کادر درمان و تهدیدی جدی برای سلامت مردم به شمار می‌رود و سخنگوی سازمان نظام پزشکی هشدار داده، ممکن است کار به‌جایی برسد که مجبور شویم پزشک «وارد» کنیم!

اگرچه شورای عالی انقلاب فرهنگی بر تداوم اجرای مصوبه افزایش ظرفیت‌ها تأکید دارد، اما وزارت بهداشت با ابراز مخالفت و استدلال خاص خودش، آب پاکی را روی دست این شورا ریخته است؛ اینکه نباید آمار پذیرش افزایش یابد چراکه اگر جذب بیش‌از‌حدی صورت بگیرد در آینده به سرنوشت رشته‌های علوم فنی و انسانی مواجه خواهیم شد. از طرفی زیرساخت‌ها برای افزایش پذیرش مناسب و کافی نیستند. درصورتی‌که به روایت آمار‌ها سرانه پزشک متخصص در کشور بسیار پایین است و در مقایسه با کشور‌های توسعه‌یافته و حتی کشور‌های منطقه نیز عقب‌ماندگی‌ها فاحش است.

عدد ۲۴۵؛ میانگین سرانه پزشک متخصص در کشور‌های اروپایی است که این رقم در کشور‌های منطقه ۱۴۳ به ازای هر ۱۰۰هزار نفر عنوان‌شده، اما در کشور ما تنها ۶۲ پزشک متخصص به ازای هر ۱۰۰هزار نفر در نظام سلامت فعالیت می‌کنند. این ماجرا وقتی بحرانی‌تر به نظر می‌رسد که بدانیم به علت کمبود پزشک متخصص که از عوامل اصلی توزیع نامناسب آن در کشور است، بسیاری از مناطق محروم در ضروری‌ترین رشته‌ها، فاقد پزشک متخصص هستند. به‌طوری‌که حدود ۴۵ درصد از پزشکان متخصص در پایتخت با ۱۱ درصد جمعیت کشور فعالیت دارند. درحالی‌که برای ۵۰ درصد جمعیت کشور در مناطق کم برخوردار به ازای هر ۱۰۰ هزار نفر، ۳۸ پزشک حضور دارند. مردم این مناطق برای سطحی‌ترین درمان‌ها باید به تعداد محدودی از پزشکان متخصص در مراکز استان‌ها مراجعه کنند و به علت کمبود‌ها بین پزشکان باکیفیت و کم کیفیت حق انتخاب ندارند و ناگزیر به دریافت خدمات از پزشکان موجود هستند.

بااین‌حال، رئیس جامعه جراحان در نامه‌ای خطاب به رئیس‌جمهور، به دلیل فقدان زیرساخت‌ها نسبت به اجرای مصوبه شورای عالی انقلاب فرهنگی هشدار داده است. ایرج فاضل در این نامه عنوان کرده: مهم‌ترین عامل مؤثر در مقوله خطیر سلامت جامعه و کیفیت ارائه خدمات پزشکی به مردم عنصر نیروی انسانی دانشمند کارآمد و خدوم است. دغدغه جدی امروز دلسوزان و مصلحان جامعه پزشکی کشور شرایط نگران‌کننده‌ای است که با بعضی دستورالعمل‌های صادره از سوی شورای عالی انقلاب فرهنگی آینده نیروی انسانی و کیفیت تربیت پزشکان آینده کشور را تهدید می‌کند.

توجه عمده به کمیت و صدور دستور افزایش بی‌رویه و نامتناسب ظرفیت پذیرش دانشجویان به‌جای توجه به کیفیت آموزش و حفظ و پاسداشت از نیرو‌های پرورش‌یافته که منتج از آمار‌های غیرواقعی و بدون توجه به ظرفیت زیرساخت‌های ضروری آموزش پزشکی صورت گرفته است، یقینا در آینده نه‌چندان دور به تهدیدی جدی برای کیفیت خدمات پزشکی و سلامت مردم خواهد انجامید. افزایش پذیرش دانشجوی پزشکی بدون توجه به تعداد ناکافی استادان آموزشی، تأمین امکانات، تخت‌های بیمارستان‌های آموزشی و آزمایشگاه‌های لازم، خوابگاه‌های موردنیاز و پیش‌بینی بودجه‌های ضروری آموزشی و پژوهشی نتیجه‌ای جز آسیب جدی به فرآیند حساس تربیت پزشک و کیفیت کادر درمان پرورش‌یافته در بر نخواهد داشت. شایسته است مسئولان به‌جای صدور دستور افزایش دانشجویان پزشکی بدون توجه به نظرات کارشناسان دلسوز و پیشکسوت این حیطه به بررسی علل و عوامل افزایش مهاجرت نخبگان و پزشکان تربیت‌شده موجود به کشور‌های دیگر، ترک شغل و روی‌آوری به مشاغل دیگر، عدم تمایل به ماندگاری در مناطق کم‌برخوردار و اقبال به حیطه‌های غیردرمانی بپردازند. یقینا بدون توجه و ریشه‌یابی و پرداختن به حل معضلات و نارسایی‌های اجتماعی، اقتصادی و کاهش انگیزه، افزایش دستوری تعداد دانشجویان نه‌تن‌ها رافع مشکلات نخواهد بود، بلکه آینده حرفه‌ای و کیفیت علمی پزشکی کشور را در معرض تهدید و سراشیب سقوط قرار خواهد داد.

رئیس جامعه جراحان ایران ضمن هشدار و توصیه به تجدیدنظر در تصمیمات و طرح‌های غیرکارشناسی اتخاذشده آمادگی خود را برای مشاوره و ارائه راه‌حل‌های علمی و مجرب در این مقوله اعلام نموده است.

افزایش ظرفیت، لنگ زیرساخت

‌به‌هرروی موضوع کمبود پزشک مدت‌هاست به یکی از اصلی‌ترین چالش‌های شکل‌گرفته بین وزارت بهداشت، جامعه پزشکی و شورای عالی انقلاب فرهنگی تبدیل‌شده است. وجود بی‌شمار استدلال، اظهارنظر و حتی پژوهش و آمار هم به حل این چالش کمکی نکرده است و همچنان ادامه یا توقف افزایش ظرفیت در هاله‌ای از ابهام قرار دارد. اگر مخاطبی بخواهد پای سخنان موافقان و مخالفان این موضوع بنشیند با اظهارات متفاوت و بعضا متناقضی روبه‌رو خواهد شد، آن‌قدر که قضاوت بر راستی استدلال هر گروه به‌راحتی ممکن نخواهد بود.
آنچه در این میان بدیهی به نظر می‌رسد این‌که وزارت بهداشت می‌کوشد موضوع کمبود پزشک را با موضوعاتی همچون پراکنش نامناسب، کاهش کیفیت آموزش و نبود زیرساخت‌ها مرتبط بداند. اما عبدالحسین خسروپناه، دبیر شورای عالی انقلاب فرهنگی درباره ادله این وزارتخانه گفته است: «مصوبه شورای عالی انقلاب فرهنگی این بود که هم افزایش ظرفیت رخ دهد و هم زیرساخت‌ها تأمین شود که بخشی از این کار آماده شد و بخش دیگر، اما اجرایی نشد. از سازمان برنامه‌وبودجه کشور می‌خواهیم و تأکیدداریم با توجه به درخواست رئیس‌جمهور، زیرساخت این کار را تأمین کند.»

بااین‌وجود وزارت بهداشت بر مخالفت خود در مورد افزایش ظرفیت‌ها پافشاری دارد. معاون آموزشی این وزارتخانه میان این موضوع با افت کیفیت آموزشی دانشگاه‌ها ارتباطی معنادار قائل است، و در مورد ادامه روند افزایش ظرفیت‌ها عنوان کرده: «وزیر بهداشت پیش‌ازاین اعلام کرد و ما نیز اعلام می‌کنیم که با همین روال ما قادر به افزایش ظرفیت نیستیم. ما درخواست کردیم و گفتیم که توان این کار را نداریم. توان و امکان نیز اهمیت دارد.» او افزوده: «با شورای عالی انقلاب فرهنگی و مراجع ذی‌صلاح درحال رایزنی هستیم که اگر قرار است دانشجویی پذیرش کنیم در ابتدا تجهیزات فراهم شوند؛ چراکه دانشجوی پزشکی بدون تخت نمی‌تواند آموزش کافی ببیند. هم‌اکنون دارای دو شیفت مهر و بهمن هستیم و آیا با این وضعیت توان سه شیفت کردن را داریم؟»

پرواضح است که افزایش ظرفیت پزشکی ضرورت و نیاز کشور است، اما درصورتی‌که زیرساخت‌ها مهیا نباشد، این مصوبه به ضد اهداف سیاستگذاران و تصمیم‌گیران تبدیل خواهد شد. بی‌تردید افزایش تعداد دانشجو بدون در‌نظر گرفتن شرایط و تأمین نشدن منابع موردنیاز آموزش پزشکی نتیجه عکس خواهد داد. تاکنون حتی بودجه لازم به این مصوبه و دانشگاه‌های علوم پزشکی اختصاص نیافته است! آن‌طور که ابوالفضل باقری‌فرد، معاون آموزشی وزارت بهداشت مطرح کرده:

«۴ هزار و ۸۰۰ دانشجو بیش از ظرفیت سال‌های قبل جذب شد، اما هیچ بودجه‌ای نگرفتیم.» بنابراین تربیت پزشک هم‌زمان به اعتبار کافی، ابزار و زیرساخت نیاز دارد. در حال حاضر برای این جهش ظرفیت فضای مناسب آموزشی در اختیار نداریم و همین مسئله باعث افت کیفیت آموزش خواهد شد.

ازاین‌رو، زمزمه‌هایی در مورد تصویب توقف این مصوبه در صحن علنی شورای عالی انقلاب فرهنگی به گوش می‌رسد. ابوالقاسمی، رئیس کمیسیون سلامت شورای عالی انقلاب فرهنگی گفته است: «در این موردنظر رئیس‌جمهور هم مهم است. باید اطلاعات درست و نگرانی‌ها توسط وزارت بهداشت به ایشان منتقل شود. بالاخره هیچ اشکالی ندارد. وقتی کسی تصمیمی می‌گیرد، می‌تواند بیاید و آن را اصلاح کند. یا آن را به مدت دو سال راکد کنند تا با بودجه‌ای که برای آن تأمین می‌شود، زیرساخت‌های کافی برای دانشگاه‌ها فراهم گردد.»

کمبود بودجه و به‌تبع کمبود زیرساخت‌های آموزشی و رفاهی یکی از مباحث داغ در حوزه سلامت است. تا بدان‌جا که اوایل تابستان امسال، رئیس‌دولت خطاب به منتقدان قانون افزایش ظرفیت پزشکی گفته بود که اگر مشکل بودجه‌است، بیایید تا تأمین کنیم.

قانون افزایش ظرفیت پزشکی دو سال قبل در شورای عالی انقلاب فرهنگی به ریاست ابراهیم رئیسی به تصویب رسید و براین اساس برای سهولت دسترسی به پزشک در کشور، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف شد ظرفیت پذیرش دانشگاه‌ها و مؤسسات آموزش عالی تحت نظارت آن وزارت برای رشته پزشکی در مقطع عمومی، از سال ۱۴۰۱ به مدت حداقل چهار سال، در هرسال ۲۰ درصد نسبت به سال قبل افزایش یابد و حالا فعالان جامعه پزشکی به دنبال توقف این مصوبه هستند، در این میان برخی پزشکان، ریشه اصلی کمبود‌ها را مهاجرت‌هایی می‌دانند که از سوی این قشر انجام می‌گیرد و یا غیبت بی‌بازگشت دانشجویانی که از سر اجبار عطای ادامه تحصیل و کارورزی را به لقای آن می‌بخشند.

گام اول، توزیع متوازن پزشک در کشور.

اما سحر شاه مرادی، پزشک و پژوهشگر حوزه سلامت نه‌فقط مسئله مهاجرت، که توزیع نامتوازن را هم در موضوع کمبود‌ها دخیل دانسته و تأکید می‌کند: «آنچه در حال حاضر نظام سلامت به آن نیاز دارد ابتدا توزیع متوازن پزشک در کشور است. در کنار آن هر قدر ما به تربیت پزشک ادامه دهیم مادامی‌که نتوانیم برای ماندگاری آن‌ها در اقصی‌نقاط کشور جذابیت ایجاد کنیم شاهد کمبود پزشک در مناطق مختلف خواهیم بود. نکته دوم در این موضوع مربوط به خروجی پزشکان از چرخه آموزش است. اگر تعادلی میان ظرف و مظروف در این موضوع وجود نداشته باشد به این مفهوم است که ما داریم با هزینه‌های گزاف و صرف بودجه‌های بسیار پزشکانی را برای کشور‌های دیگر تربیت می‌کنیم.»

شاه مرادی می‌گوید: «بخشی از افراد مهاجرت و بخش دیگر از شغل خود کناره‌گیری می‌کنند و به مشاغلی که به درآمدزایی زودتر می‌انجامد، می‌پردازند. از طرفی آورده‌ای که این حرفه برای پزشکان دارد، تناسبی با سرمایه‌گذاری که به لحاظ وقت و انرژی می‌کنند، ندارد؛ مثلا هفت سال طول می‌کشد یک فرد متخصص شود و بعدازآن سال‌هایی که برای طرح کارورزی می‌گذارند و کشیک‌های طولانی‌مدت و حقوق و دستمزدی که به‌عنوان حقوق دانشجویی به آن‌ها پرداخت می‌شود، حتی کفاف کرایه‌خانه‌ای که اجاره کرده است، نمی‌دهد. در این میان چراغ سبز دیگر کشور‌ها در استقبال از پذیرش متخصصان و فراهم کردن امکانات و استاندارد‌های یک زندگی بی‌دغدغه در فراگیر شدن موج مهاجرت در بین پزشکان و کادر درمان بی‌تأثیر نیست. بهترین نیرو‌های تخصصی ما بعد از کسب مهارت‌های حرفه‌ای و گاه حتی در زمان تحصیل کشور را به‌سوی مقاصد مهاجرتی خود ترک می‌کنند. طبیعتا در سایر کشور‌ها برایشان فرش قرمز پهن نکرده‌اند و باید در آن‌جا، در سطح خیلی پایین‌تر، مثلا به‌عنوان پزشک عمومی خانواده به طبابت بپردازند، اما پایگاه و منزلت پزشکان در ایران آن‌قدر پایین آمده است که مجبورند حتی به مهاجرت عمان، امارات و قطر نیز راضی شوند. باور عمومی جامعه این است که پزشکان پول پارو می‌کنند و همه آن‌ها جزء قشر مرفه جامعه هستند، درحالی‌که از میان جمعیت ۱۲۰ هزارنفری پزشکان کشور، شاید تعداد اندکی در طبقه مرفه قرار بگیرند و درآمد‌های چند صدمیلیونی داشته باشند. بقیه در طبقه متوسط قرار دارند؛ آن‌هم با این حجم از مسئولیت و فشار کار.»

این پژوهشگر حوزه سلامت در ادامه به سرانه تعداد پزشک به نسبت جمعیت در ایران در مقایسه با استاندارد جهانی اشاره‌کرده و عنوان می‌کند: «ممکن است این مسئله در درازمدت مسئولان را مجبور به واردکردن پزشک از بنگلادش، فیلیپین، هند و پاکستان کند! به ازای هر هزار نفر، یک و نیم تا یک‌دوم پزشک وجود دارد که این رقم یک‌دوم استاندارد جهانی است و برای پرستاران این رقم ۷.۰ است که یک‌سوم استاندارد دنیا است. بخش بغرنج‌تر ماجرا، کمبود متخصص است که بسیار پایین‌تر و تقریبا یک‌پنجم استاندارد جهانی است. این مشکل زمانی بحران واقعی را در جامعه نشان خواهد داد که همین حالا هم شاهد هستیم میزان شیوع بیماری‌هایی که نیاز به مراقبت مداوم دارند، افزایش‌یافته است.

به‌ویژه در بیماری‌های قلبی و عروقی، دیابت و سرطان‌ها افزایش چشمگیری را شاهد هستیم. این یعنی ما با مشکلی مواجهیم که مدام در حال بزرگ شدن است، اما جمعیت کسانی که باید پاسخگوی این مشکلات باشند، به نسبت جمعیت موجود در حال کوچک شدن است و این عدم تعادل باعث می‌شود تا چند سال آینده سونامی‌ای از بیماری‌ها و مرگ زودرس ناشی از امراض مزمن را در جامعه ایران شاهد باشیم. ضمن آنکه سالمندی در کشور در حال شکل‌گیری است و فرد سالمند چندین برابر یک فرد معمولی به خدمات تخصصی پزشکی نیاز دارد.» این پژوهشگر درعین‌حال بر مهیاکردن زیرساخت‌ها تأکید کرده و می‌گوید: «تربیت یک دانشجوی پزشکی جدید مستلزم زیرساخت‌های مورد درخواست شامل افزایش زیربنای آموزشی، رفاهی و تجهیزات و مخصوصا هیئت‌علمی، متناسب با ظرفیت پذیرش اعلامی و زیرساخت‌های کارگاهی و آزمایشگاهی است.

گرچه افزایش ظرفیت دانشگاه‌های علوم‌پزشکی با توجه به خروج جمعی از پزشکان از این حرفه یا مهاجرتشان به خارج از یک منظر ضروری به نظر می‌رسد، اما اگر این کار بدون تأمین زیرساخت‌ها و تمهیدات لازم انجام شود چیزی جز از چاله به چاه افتادن نیست. چون منجر به تربیت پزشکانی می‌شود که کیفیت لازم را ندارند. در حوزه پزشکی نباید کیفیت فدای کمیت شود.»

به‌رغم تمامی اظهارات موافق و مخالفی که صورت گرفته، استناد این پژوهشگر به سنجه‌های آماری و مقایسه آن با کشور‌های دیگر نمایانگر این واقعیت است که نسبت تعداد پزشکان به جمعیت کمتر از وضعیت استاندارد است و به گواه سخنان نمایندگان مجلس، تنها پیامد کمبود پزشک متخصص نبود دسترسی و اجبار به سفر از سوی بیماران نیست، بلکه باعث ایجاد بازار انحصاری در ارائه خدمات سلامت و به‌تبع آن افزایش هزینه خدمات تخصصی، کاهش کیفیت خدمات، صف طولانی انتظار و مفاسدی همچون دریافت خارج از تعرفه (زیرمیزی) شده است. شاه مرادی تصریح می‌کند: «افزایش ظرفیت اگرچه پاسخ به یک نیاز قطعی است، اما باید به‌سرعت زیرساخت‌های لازم را فراهم کرد. به نظرمی‌رسد هر چه زودتر و پیش از نوبت اول کنکور ۱۴۰۳ باید شرایط اجرا و تداوم این مصوبه بررسی و تصمیمی قاطعانه اتخاذ کرد.»

گویا مسئولان وزارت بهداشت علیرغم تمام استدلال‌هایی که مطرح می‌کنند، چندان با افزایش پذیرش رشته پزشکی موافق نیستند. اظهارنظر کارشناسان هم متفاوت است به‌نحوی‌که برخی با آن موافق و برخی بر این باورند که تصمیم افزایش ظرفیت رشته پزشکی به حل مشکل کمبود‌ها کمکی نمی‌کند. دکتر غلامرضا حسن‌زاده، دبیر شورای عالی برنامه‌ریزی علوم پزشکی می‌گوید: همیشه افزایش ظرفیت معادل رفع مشکل نیست. باید زیرساخت‌های لازم و انگیزه کافی برای خدمت در مناطق مختلف را در پزشکان ایجاد کنیم و این موضوع باعث می‌شود که توزیع عادلانه و دسترسی مناسب داشته باشیم، بنابراین باید بررسی کنیم که چه دلایلی وجود دارد که این اتفاق نمی‌افتد.

اما سوای این توضیحات، موافقان افزایش ظرفیت تأکید می‌کنند، سابقه وزارت بهداشت نشان می‌دهد، که این وزارتخانه همواره در برابر افزایش ظرفیت پزشکی مقاومت کرده و نسبت به وظیفه ذاتی خود در مورد پیگیری تأمین زیرساخت‌های لازم در برخی از دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور و بحث بومی‌سازی برای ماندگاری بی‌توجه بوده و با توزیع نامناسب دانشجویان پذیرش‌شده در سطح این دانشگاه‌ها، زمینه ایجاد نارضایتی را بین دانشجویان و اساتید فراهم نموده است.