«زیرمیزی»، بیماری شایع غیرقابل درمان؟!

به گزارش مجله خبری نگار، مطالبه مبلغی مازاد از بیماران، پدیده‌ای است که از سال‌ها قبل در سیستم درمانی آغاز شده و طی سال‌های اخیر رواج بیشتری نیز پیدا کرده است. بسیاری از پزشکان بخش دولتی برای جبران کمبود درآمد خود یا حاضر به خدمت در بخش دولتی نیستند و یا برای پرکردن فاصله طبقاتی خود با پزشکان بخش خصوصی، پدیده زیرمیزی را اجرا ‏ می‌کنند.

شرایط بیماران نیز به‌نوعی مشابه پزشکان است؛ آنهایی که توانایی درمان در بخش خصوصی را داشته و بیماری به آنها این مجال را نمی‌دهد که در نوبت‌های طولانی بخش دولتی قرار بگیرند، تصمیم می‌گیرند یا به بخش خصوصی مراجعه کرده و آنجا درمان شوند و یا با پزشک معالج خود به توافق رسیده و وجهی را به او پرداخت کنند و در فهرست نفرات اولیه جراحی و درمان قرار بگیرند. آنهایی هم که این توان را ندارند باید ماه‌ها در نوبت باقی بمانند؛ اگر بیماری امانشان دهد!

اما دریافت زیرمیزی در حالی به یک امر عادی بدل شده که بازنده این بازی تنها بیماران کم‌درآمد جامعه هستند که برای به دست آوردن سلامتی خود باید بهای سنگینی بپردازند!

«میم- صاد» تنها فردی نیست که این روز‌ها با پرداخت «زیرمیزی»، نوبت جراحی‏ خودش را جلو انداخته است. او می‌گوید برای رهایی از کمردرد شدید مجبور شده، بهای بیشتری به پزشک خود بپردازد تا او را یک سال زودتر از موعد معمولی جراحی کند.

جراح تشخیص داده بود که مهره‏های کمرش آسیب جدی دیده‌اند و باید هرچه سریع‌تر عمل جراحی شود. اما هیچ‌کدام از بیمارستان‏های دولتی جای خالی برای تعیین وقت عمل نداشتند و برای جلوگیری از خطر فلج شدن، با پزشک خود به توافق رسید که ۱۰ میلیون تومان دستمزد اضافه بدهد تا وقت عملش جلو بیفتد.

«میم- صاد» می‏گوید: «شرایط بیماری‏ام به‌جایی رسیده بود که هرلحظه ممکن بود از ناحیه کمر فلج شوم. باوجودآنکه دکتر به‌صراحت تأکید کرده بود باید هرچه سریع‌تر جراحی شوم، اما هیچ بیمارستان دولتی نوبت عمل جراحی نمی‏داد. نزدیک‌ترین زمانی که مشخص کرده بودند سال آینده بود. هزینه بیمارستان‏های خصوصی هم از توان ما خارج است. با جراحم که مشورت کردم گفت من ۱۰ میلیون تومان می‌گیرم عمل جراحی را زودتر از موعد تعیین ‏کنم. پول را که پرداخت کردیم روزی را درهفته بعد برای عمل جراحی تعیین کرد.»

دریافت «حق مطب» با ادعای مهارت و تخصص!

برخلاف تصور رایج، گرفتن زیرمیزی تنها محدود به تهران و کلان‌شهر‌ها نیست و در شهر‌های کوچک‌تر هم وجود دارد. پدیده‏ای که برخی پزشکان از آن تحت عنوان «حق مطب» یاد می‌کنند و با ادعای مهارت و تخصص خود، دریافت مبلغ اضافی را کاملا منصفانه و حق طبیعی خود می‌دانند!

این وضعیت، در کنار هزینه‌های بالای درمان، موجب شده بسیاری از افراد برای اجتناب از مراجعه به پزشک به مصرف بی‌رویه و خودسرانه انواع مسکن‌ها روی‌آورند؛ اقدامی که نه‌تنها مشکل را درمان نمی‌کند، که عوارض جانبی دیگری به همراه دارد.

پیش‌تر علی دهقان‌کیا، رئیس کانون بازنشستگان کارگری تهران، گفته بود مدت‌ها است که بسیاری از بازنشستگان سراغ دارو و درمان نمی‌روند، زیرا در توانشان نیست که بروند و بیماری‌شان را معالجه کنند؛ پس به خوددرمانی روی آورده‌اند.

در این میان، خانواده‌هایی که یک یا چند تن از اعضای آنها به بیماری خاص مبتلا هستند، با مشکلات بیشتری مواجه‌اند؛ زیرا برای این بیماران زمان موضوعی حیاتی است و نمی‌توان درمان آنان را به آینده مبهم موکول کرد. این گروه یا قید درمان را می‌زنند یا پس از دریافت خدمات درمانی، بیمارستان را ترک می‌کنند.

افزایش فرار از بیمارستان‌ها را پیش‌تر محمد شریفی‌مقدم، دبیرکل خانه پرستار، هم تایید کرده و گفته بود: «درباره فرار بیماران از بیمارستان‌های جنوب پایتخت اخبار فراوانی دریافت کرده‌ام؛ بیمارانی که قادر به پرداخت هزینه درمان نبوده‌اند و بعد از بهبودی و پایان دوره نقاهت به طریقی از بیمارستان گریخته‌اند.»

تعرفه‌ها طبق قانون باید عادلانه باشند.

اما آنچه در قالب پدیده زیرمیزی رخ می‌دهد، شامل همه پزشکان نمی‌شود.

دکتر مریم طهماسبی، پزشک عمومی، در همین زمینه می‌گوید: «من پزشک عمومی‌ام و هیچ‌گاه زیرمیزی نگرفته‌ام و البته روشن است که قادر به گرفتنش هم نیستم و این مسئله َشامل برخی پزشکان متخصص می‌شود. اما واضح است که علت وقوع چنین پدیده‌ای نارضایتی از تعرفه‌هاست. دولت متأسفانه از مناسب‌سازی تعرفه‌ها سر باز می‌زند و هیچ‌گاه تعرفه‌های اعلامی با تورم عمومی همخوانی ندارد. در‌حالی‌که تعرفه‌ها طبق قانون باید عادلانه باشند و با سایر مسائل اجتماعی، درآمد مردم و تورم سالیانه در نظر گرفته شوند، مواردی که هم‌اکنون در نظرگرفته نمی‌شوند.»

این پزشک در ادامه تصریح می‌کند: «بحث منزلت و هویت جامعه پزشکی از مهم‌ترین چالش‌های کنونی جامعه پزشکی است. کسی پدیده دریافت زیرمیزی را انکار نمی‌کند، اما دامن‌زدن به این مسئله سبب خدشه‌دارشدن روابط پزشک و بیمار خواهد شد. ممکن است تعداد انگشت‌شماری از پزشکان خارج ازعرف معمول رفتار کنند، اما بزرگ کردن و رسانه‌ای کردن این پدیده نباید انجام شود. باید در عین رعایت قوانین و مقررات، از برخی بزرگ‌نمایی‌ها جلوگیری کرد.»

او تنوع بیمه‌ای، نبود نظارت کافی، عدم افزایش پوشش تعرفه‌ها و خودداری بیمه‌ها از اجرای تعهداتشان را در رواج پدیده‌هایی مانند زیرمیزی مؤثر می‌داند. پیش‌تر نیز برخی مسئولان به همین موارد اشاره کرده‌اند، از‌جمله حسن قاضی‌زاده هاشمی، وزیر اسبق بهداشت، که طی سخنانی درباره پدیده زیرمیزی پزشکان گفته بود: «برخی می‌گویند چرا زیرمیزی اتفاق می‌افتد؛ خب وقتی شما هزینه تمام‌شده خدمت را حساب نمی‌کنید، یک سود منطقی هم درنظر نمی‌گیرید، معلوم است که در ارائه خدمت یا کم‌فروشی می‌شود یا در آن تقلب می‌آید یا فساد به راه می‌افتد.»

قوانین و مقررات ناکارآمد

براساس مقررات وزارت بهداشت، درصورتی‌که اثبات شود پزشک از بیمار زیرمیزی گرفته است، برای بار اول ۱۰ برابر، برای بار دوم ۲۵ برابر و برای بار سوم تا

۵۰ برابر جریمه می‌شود. مدیرکل بازرسی و پاسخگویی به شکایات وزارت بهداشت هم اعلام کرده است که مردم می‌توانند هرگونه اضافه پرداختی یا درخواست پزشکان برای مبلغ اضافی را به سامانه ۱۹۰ اطلاع دهند و مطمئن باشند که این مسئله پیگیری خواهد شد. اما پیگیری کردن اتهام زیرمیزی گرفتن پزشکان آن‌طورکه این مقام دولتی می‌گوید، آسان نیست، چراکه مطابق اظهارات بیماران، پزشک شماره کارت منشی یا یکی از آشنایان خود را به بیمار می‌دهد یا پول نقد، سکه و دلار مطالبه می‌کند که پیگرد قانونی هم نداشته باشد؛ بنابراین برای اثبات تخلف هیچ سند معتبری وجود ندارد، کما اینکه به گفته رئیس سابق اداره نظارت بر مؤسسات درمانی وزارت بهداشت، نهاد‌های قضایی برای اثبات دریافت تعرفه خارج از مصوب یا زیرمیزی گرفتن پزشک، از وزارت بهداشت مستندات کاغذی درخواست می‌کنند یعنی گیرندگان خدمت وقتی مراجعه و شکایاتی مطرح می‌کنند، اگر مستند کاغذی زیرمیزی مانند رسید واریز برای پزشک یا مرکز درمانی را داشته باشند، در این صورت تخلف پزشک برای نهاد‌های نظارتی محرز می‌شود.

البته آن‌طور که بیماران می‌گویند، موضوع دریافت زیرمیزی توسط پزشک آن‌قدر رایج است که بیماران دیگر این تخلف را پیگیری نمی‌کنند؛ فقط قبل از عمل، مبلغ درخواست شده را برای پزشک جراح آماده می‌کنند.

نسرین که حدود پنج ماه پیش تحت عمل جراحی قرار گرفته، در این زمینه تاکید می‌کند: «هیچ‌کس از اینکه برای درمان هزینه مازادی بپردازد، رضایت ندارد، آن‌هم در شرایطی که مشکلات اقتصادی تشدید شده و شاهد ادامه روند صعودی نرخ تورم هستیم و طبیعتا این موضوع اکثر جمعیت را از پیگیری روند درمانشان ناتوان کرده است، اما من به عمل جراحی اورژانسی نیاز داشتم و نمی‌توانستم هزینه بیمارستان خصوصی را بدهم. ضمن آنکه به هر پزشکی که مراجعه می‌کردم، وجه مازادی را مطالبه می‌کرد و این مسئله شایع است.»

نسرین با کمک خانواده‌اش در کمتر از یک روز مبلغ درخواستی پزشک را تهیه کرده و گویا رقم درخواستی پزشک به شهرت او بستگی دارد. نسرین می‌گوید: «پزشک معالجم به دلیل شهرتش گفته بود که عمل جراحی من ۱۲۰ میلیون هزینه دارد. سایر پزشکان هم که شهرت کمتری داشتند، رقمی بین ۷۰ تا ۸۰ میلیون تومان مطالبه کردند. تاکنون به دلایل زیادی تحت عمل جراحی قرار گرفته‌ام و هیچ‌وقت تجربه جراحی بدون پرداخت زیرمیزی را نداشته‌ام. می‌توانم بگویم بیشتر پزشکان بدون زیرمیزی جراحی نمی‌کنند.»

به‌تازگی احمد آریایی‌نژاد، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، نسبت به افزایش چشمگیر زیرمیزی در حوزه درمان هشدار داده و گفته است ادامه این روند کشور را به «بن‌بست» خواهد کشاند.

این عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با انتقاد از طرح موسوم به «عادی‌سازی تعرفه‌ها» تأکید کرده که چنین سیاست‌هایی نادرست است و زمینه رشد فساد و پرداخت‌های غیررسمی در نظام سلامت را فراهم کرده است.

به اذعان آریایی‌نژاد، منابع مالی محدود کشور به‌جای توزیع عادلانه، عمدتا به جیب شمار اندکی از پزشکان متخصص می‌رود، درحالی‌که پزشکان عمومی که در خط مقدم خانه‌های بهداشت قرار دارند، با درآمد‌های ناچیز و بی‌انگیزگی روبه‌رو هستند.

آسیب بر اعتماد میان پزشک و بیمار

سلمان اسحاقی، سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی نیز در گفت‌و‌گو با خبرنگار مهر، با اشاره به آسیب‌هایی که پدیده زیرمیزی بر اعتماد میان پزشک و بیمار وارد کرده، عنوان نموده است: پرداخت‌های غیررسمی یا همان زیرمیزی، واقعیتی تلخ و قدیمی در نظام سلامت است که رابطه مبتنی بر اعتماد میان پزشک و بیمار را که یکی از ارکان اساسی اثربخشی درمان است، مخدوش کرده است.

اسحاقی بابیان اینکه یکی از دلایل اصلی شکل‌گیری این پدیده، عدم رشد تعرفه‌های پزشکی متناسب با نرخ تورم است، افزوده: اصرار کمیسیون بهداشت و درمان بر آن است که عدم واقعی‌سازی تعرفه‌ها، موجب نا ترازی در منابع نظام سلامت و افزایش انگیزه برای دریافت‌های غیررسمی شده است. در همین راستا، امسال شاهد افزایش ۵۰ درصدی تعرفه‌ها بودیم که البته کافی نیست و لازم است این روند ادامه یابد تا پرداخت مستقیم از جیب مردم کاهش پیدا کند.

وی با اشاره به وعده‌های رئیس‌جمهور درباره عدالت در دسترسی به خدمات سلامت، خاطرنشان کرده است: قرار بر این است که در قالب همکاری دولت و مجلس و در چارچوب برنامه هفتم توسعه، کمیته‌ای تشکیل شود تا در بازه زمانی کوتاهی طرح جامع حذف زیرمیزی تدوین و اجرا شود. یکی از راهکار‌های کلیدی، ایجاد یک بیمه سراسری و حذف بیمه‌های متعدد و پراکنده است تا نظام سلامت از حالت طبقاتی خارج شود. بدون تردید تا زمانی که بیمه‌ها پراکنده و ناکارآمد باقی بمانند، حذف ارز ترجیحی برای دارو و ملزومات پزشکی بی‌نتیجه خواهد ماند و نظام بیمه‌ای کشور متضرر خواهد شد.

رواج زیرمیزی و شکاف طبقاتی در مقوله درمان!

«رسانه‌ها» در روز‌های اخیر، به تحقیقی که یک مرکز رسمی آن را به انجام رسانده، استناد کرده‌اند. نتایج این تحقیق حاکی از رواج دریافت «زیرمیزی» از سوی برخی پزشکان است. پژوهش را شماری از اعضای هیئت‌علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران در سال ۱۳۹۲ انجام داده‌اند. نتایج آن تازه به رسانه‌ها راه یافته است. خبرگزاری ایلنا در مورد آن نوشته است: «این پژوهش مطالعه‌ای مقطعی است که بین پزشکان متخصص عمدتاً با تخصص‌های مختلف شرکت کننده در کنگره‌ها و برنامه‌های آموزشی مداوم توسط پرسشنامه و قبل از اجرای طرح تحول نظام سلامت انجام شده است.»

باوجوداینکه تحقیق عمدتا بر خود اظهاری برخی پزشکان استوار است و نه آنچه بیماران تجربه کرده‌اند، باز گوشه‌ای از مشکلات روزمره در مطب‌ها و درمانگاه‌ها در آن منعکس شده است.

بر اساس این مطالعه پزشکان شاغل در بخش خصوصی و نیز پزشکان شاغل در شهر تهران بیشتر زیرمیزی دریافت می‌کنند. در پایتخت، تمرکز متخصصان و نیز درمانگاه‌های خصوصی ارائه‌دهنده خدمات ویژه به توانگران بیشتر است، و ازاین‌رو رواج دریافت «زیرمیزی» در آن امری عادی است.

بنابر تحقیق انجام شده، دریافت زیرمیزی به‌طور معنی‌داری شیوع بیشتری در بین پزشکانی که در بخش خصوصی طبابت می‌کنند دارد. یعنی پزشکان شاغل در بخش خصوصی و شاغل در بخش خصوصی و دولتی به ترتیب ۵۳/۷ و ۳۳/۲ برابر پزشکانی که فقط در بخش دولتی شاغل هستند زیرمیزی دریافت کرده بودند.

دکتر مجتبی پارسا، رئیس مرکز تحقیقات اخلاق و تاریخ پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران که تحقیق در مورد دریافت «زیرمیزی» زیر نظر او انجام شده، مشکل را به نامناسب بودن «تعرفه‌های پزشکی» برمی‌گرداند، نه به سیستم برخورداری از درمان بر اساس پول. او می‌گوید: مشکلات تعرفه‌های پزشکی سال‌هاست که مطرح است، به‌ویژه در بخش دولتی که شرایط بسیار بدتر است. این امر باعث می‌شود که پزشکان به فکر دریافت زیرمیزی باشند. اگر تعرفه‌ها واقعی شوند و بعد قوانین سفت و سختی برای برخورد با تخلفات وضع گردد، می‌توانیم تا حدودی جلوی این پدیده را بگیریم.

اما از سوی دیگر باید در نظر داشت که دریافت «زیرمیزی» نشانه‌ای از شکاف طبقاتی در امر درمان است و براین اساس هر کس که پول دارد، به امکانات درمانی بیشتر و بهتری دسترسی دارد و آنکه ندارد، قادر به پرداخت هزینه برای درمان دردهایش نیست.

سلمان اسحاقی، سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی، به‌تازگی در مصاحبه‌ای با ایلنا گفته است: «در حوزه سلامت شاهد جامعه‌ای طبقاتی هستیم؛ جامعه مرفه، جامعه ضعیف و در آخر جامعه‌ای بسیار فقیر.»

بنابر اقرار این مقام، سلامت در کشور اولویت دولت نیست، زیرا ما با گرانی دارو، کمبود دارو و بی‌کیفیتی خدمات در حوزه درمان و بهداشت مواجه هستیم. نکته جالب این است که در حوزه بهداشت و درمان، نه خدمت‌دهنده (پزشکان، متخصصان و پرستاران) رضایت دارند و نه خدمت‌گیرنده (بیماران). حتی بعضی از درمان‌ها به دلیل ناتوانی بیماران در تأمین هزینه‌ها ناقص یا متوقف می‌ماند.