پوکی استخوان سراغ چه کسانی میرود؟

به گزارش مجله خبری نگار/برنا، «پوکی استخوان در سراسر جهان به عنوان یک بیماری خاموش شناخته می‌شود، زیرا معمولا تا زمانی که عوارض آن بروز نکند و فرد دچار شکستگی نشود، کسی متوجه آن نمی‌شود.» این جمله دکتر باقر لاریجانی، رییس پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران دریچه‌ای تکان‌دهنده برای بحران پنهان سلامت استخوان در ایران است. نخستین‌بار نیست که همزمان با روز جهانی پوکی استخوان آن را می‌شنویم و احتمالا آخرین باری هم نیست که از آن صحبت می‌کنیم. تنها ۲۰ درصد افراد بالای ۵۰ سال ایرانی تراکم استخوان طبیعی دارند، سالانه حدود ۱۵۰ هزار شکستگی مرتبط با کاهش توده استخوانی رخ می‌دهد و این یعنی تقریبا ۴۱۰ شکستگی در روز که در سال بار اقتصادی ۴۰۰ میلیون دلاری دارد. آنچه نگران‌کننده‌تر است، تمرکز آسیب در زنان سالمند است.

اما زنان بالای ۶۵ سال فقط ۵ درصد تراکم طبیعی دارند و بیش از ۶۰ درصد آنها دچار پوکی استخوان‌اند. این ترکیب شیوع بالا، کمبود‌های تغذیه‌ای به‌ویژه مصرف ناکافی کلسیم و ویتامین D و ضعف در برنامه‌های پیگیری پس از شکستگی، مسیر را برای افزایش مرگ‌ومیر، ناتوانی و هزینه‌های سنگین سلامت هموار کرده است.

پوکی استخوان یک مشکل جدی است که کمتر جدی گرفته می‌شود. همان‌طور که مرگ برای همسایه است پوکی استخوان هم هنوز برای همسایه است، بیماری‌ای که کیفیت زندگی انسان را به شدت پایین می‌آورد و اگر چه درمان دارد، اما در سنین بالا و تداخل آن با بیماری و درمان‌های مختلف پیچیدگی‌هایی را برای فرد و جامعه به وجود می‌آورد. چرا؟ چون شکستگی‌هایی که به واسطه این بیماری در برخی از قسمت‌های بدن رخ می‌دهد، منجر به مرگ می‌شود بنابراین نه تنها هزینه مادی بالایی دارد که بار روانی آن هم برای فرد بسیار زیاد است.

از هر ده نفر دو نفر تراکم طبیعی دارند

شیوع این بیماری در سنین بالا در همه کشور‌ها قابل توجه است، اما به گفته دکتر لاریجانی در ایران وضعیت آن نگران‌کننده‌تر است: «در میان افراد بالای ۵۰ سال تنها ۲۰ درصد افراد تراکم استخوان طبیعی دارند. به بیان دیگر، از هر ۱۰ نفر در این گروه سنی، تنها دو نفر تراکم طبیعی دارند، در حالی که ۳۰ درصد این جمعیت دچار پوکی استخوان و حدود ۵۰ درصد دچار کاهش تراکم استخوان یا همان استئوپنی هستند. این وضعیت در سنین بالاتر حادتر می‌شود؛ به‌گونه‌ای که در میان زنان بالای ۶۵ سال تنها پنج درصد تراکم طبیعی استخوان دارند و ۶۲ درصد به پوکی استخوان و ۳۳ درصد به کاهش تراکم استخوان مبتلا هستند.» طبق مطالعه آیموس، بیش از ۸۸ درصد از بیماران دچار پوکی استخوان از بیماری خود خبر نداشته‌اند، ۹۳ درصد از بیماران درمان لازم را دریافت نمی‌کردند و تنها ۴۸ درصد از بیماران تحت درمان، به درمان وادامه آن پایبند بودند.

بیش از ۶۰ درصد شکستگی‌ها

با ضربات بسیار خفیف رخ می‌دهد

او از شکستگی و افزایش احتمال آن به عنوان یکی از پیامد‌های مهم پوکی استخوان یاد می‌کند که اغلب هم با ضربات خیلی آرام اتفاق می‌افتد، اما تبعات زیادی به همراه دارد: «بیش از ۶۰ درصد شکستگی‌ها در کشور با ضربات بسیار خفیف رخ می‌دهد. برآورد‌ها نشان می‌دهد سالانه حدود ۱۵۰ هزار شکستگی ناشی از پوکی استخوان در ایران رخ می‌دهد، هرچند این عدد می‌تواند بیشتر باشد، زیرا برخی شکستگی‌ها به‌ویژه در ستون فقرات آشکار نیستند و بیماران به مراکز درمانی مراجعه نمی‌کنند. در مجموع، روزانه حدود ۴۱۰ شکستگی ناشی از پوکی استخوان در کشور گزارش می‌شود که بار اقتصادی آن بالغ بر ۴۰۰ میلیون دلار در سال است.» بار اقتصادی پوکی استخوان در مطالعه‌ای که در سال ۱۳۹۷ در ایران انجام شده، حدود ۳۹۲ میلیون دلار برآورد شده است. در سطح جهانی نیز، در سال ۲۰۱۰، کشور‌های عضو اتحادیه اروپا حدود ۲۹.۶ میلیارد یورو هزینه ناشی از شکستگی‌های پوکی استخوان را پرداخت کردند.

اهمیت مراقبت‌های ثانویه در پوکی استخوان

اهمیت توجه به این بیماری به گفته لاریجانی از آنجا ناشی می‌شود که شکستگی‌های ناشی از پوکی استخوان اغلب به شکستگی‌های مکرر منجر می‌شود و در بسیاری از موارد حتی با مرگ‌ومیر همراه است به همین دلیل باید بیماران پس از اولین شکستگی تحت آموزش و مراقبت قرار بگیرند تا از بروز شکستگی‌های بعدی پیشگیری شود: «در حال حاضر بیمارستان‌هایی مانند شفایحیاییان تهران و مراکزی در شهر‌های تهران، گرگان، شیراز و همدان برنامه‌هایی را برای مراقبت ثانویه و جلوگیری از شکستگی‌های مکرر اجرا می‌کنند، هرچند پوشش این خدمات هنوز کامل نیست و نیاز به توسعه دارد، اما برای سال جاری هم اقداماتی در حال انجام است.»

در این میان، اما برخی گزارش‌ها حاکی از آن است که از هر دو زن بالای ۵۰ سال یک نفر و از هر چهار مرد بالای ۵۰ سال یک نفر شکستگی ناشی از پوکی استخوان را تجربه می‌کنند. به گفته سیما اورنگ، پزشک متخصص در این حوزه هم شکستگی‌های استئوپروتیک باعث افزایش ۳۰ درصدی مرگ در سال اول بعد از وقوع شکستگی می‌شوند: «به دنبال شکستگی لگن، ۴۰ درصد افراد هرگز قادر نخواهند بود بدون کمک راه بروند و حدود ۸۰ درصد افراد نمی‌توانند فعالیت‌های اولیه مانند خرید روزانه را به‌طور مستقل انجام بدهند. ۲۰ درصد از افراد با شکستگی هیپ نیاز به دریافت خدمات نگهداری دائمی خواهند داشت. شکستگی، مهم‌ترین و جدی‌ترین عواقب استئوپروز است. شکستگی، بیشتر اوقات در پی سقوط رخ می‌دهد، اما حتی ممکن است به دنبال خم شدن برای بستن بند کفش، سرفه، عطسه و... هم شکستگی در ستون مهره‌ها اتفاق بیفتد. شکستگی ناشی از پوکی استخوان عمدتا در مچ دست، لگن و مهره‌ها رخ می‌دهد.»

کمبود کلسیم و کاهش سرانه مصرف شیر

یکی از مهم‌ترین دلایل بروز پوکی استخوان در کشور، مصرف ناکافی کلسیم و ویتامین دی است، موضوعی که بار‌ها از آن صحبت شده است به ویژه اینکه در چند دهه گذشته پس از شوک‌های تورمی، آرام آرام بسیاری از مواد غذایی از جمله لبنیات و گوشت و به ویژه گوشت ماهی که منبع مهم ویتامین D است از سبد غذایی خانوار حذف شد یا به کمتر از حد نیاز رسید. طبق گزارش فکت نیوز، در سال ۱۹۸۱ (۱۳۶۰ شمسی) شاهد بیشترین سرانه مصرف شیر در کشور بوده‌ایم که عدد آن به بیش از ۷۸ کیلوگرم شیر به ازای هر نفر در کشور می‌رسید، اما این رقم در طول زمان کاهش یافت و در سال ۱۳۹۹ (۲۰۲۱) به ۲۳ کیلوگرم به ازای هر نفر رسید. البته آمار‌ها کمی متفاوت است مثلا احمدرضا بنی‌طبا، سخنگوی انجمن صنایع لبنی سال گذشته از کاهش سرانه مصرف شیر در ایران به کمتر از ۷۰ کیلوگرم خبر داده است در حالی که سرانه مصرف شیر در کشور‌های دیگر بر اساس استاندارد‌های جهانی بیش از ۱۵۰ تا ۱۶۰ کیلو است. دکتر باقر لاریجانی هم نسبت به کمبود مصرف شیر در ایران تاکید دارد و می‌گوید که بیش از ۶۰ درصد افراد بالای ۵۰ سال، کلسیم کافی دریافت نمی‌کنند، در حالی که نیاز روزانه هر فرد بزرگسال حدود هزار تا ۱۲۰۰ میلی‌گرم است. «مصرف لبنیات در ایران یک‌چهارم تا یک‌سوم میانگین جهانی است و همین موضوع کمبود جدی کلسیم را به دنبال دارد.» بر اساس گزارش منتشر شده توسط سازمان غذا و کشاورزی ملل متحد (فائو) ‬ میزان مصرف شیر‬ و‬ لبنیات، نشان‌دهنده توسعه‌یافتگی کشور‌ها است و پزشکان همواره از ضرورت مصرف سه تا پنج واحد شیر و لبنیات در هرم غذایی روزانه افراد جامعه صحبت می‌کنند که شامل شیر، ماست، پنیر، کشک و دوغ است. در کشور‌هایی که مصرف لبنیات بالا است، شیوع پوکی استخوان کمتر مشاهده می‌شود به عنوان مثال این رقم در کشور‌های پیشرفته مانند ایسلند و هلند بیش از ۳۵۰ کیلوگرم است.

یک نقشه مطالعاتی هم البته نشان می‌دهد که جز مردم ایران میلیون‌ها نفر در سراسر جهان هم به دلیل مصرف کم کلسیم در معرض خطر ابتلا به پوکی استخوان قرار دارند. بر اساس این نقشه تنها مردم ۲۱ کشور که بیشتر در اروپا قرار دارند، کلسیم مورد نیاز روزانه خود را از رژیم غذایی دریافت می‌کنند، اما میزان مصرف کلسیم مردم پرجمعیت‌ترین کشور‌های جهان از جمله چین و هند کمتر از نصف مقادیر توصیه شده است. بر اساس این نقشه، پایین‌ترین سطح مصرف کلسیم در مردم نپال در آسیا دیده می‌شود که هفت برابر کمتر از میزان مصرف کلسیم در میان مردم ایسلند است.

در واقع میزان کلسیم مورد نیاز بدن در مراحل مختلف زندگی متفاوت است. به طوری که بیشترین میزان نیاز به مصرف کلسیم در سال‌های نوجوانی است که با رشد سریع اسکلت همراه است؛ همچنین با افزایش سن توانایی بدن برای جذب کلسیم کاهش می‌یابد که از دلایل نیاز سالمندان به مصرف بیشتر کلسیم است. موضوع دیگر کمبود ویتامین D است که همواره به عنوان یکی دیگر از عوامل موثر از آن یاد می‌شود. اگرچه به گفته رییس پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران پس از دوران کرونا وضعیت دریافت ویتامین D کمی بهتر شد، اما همچنان چالش بزرگی در این زمینه وجود دارد. دقیقا به همین دلیل بحث غنی‌سازی شیر با ویتامین D از چند سال قبل مطرح شد تا میزان جذب کلسیم و سایر فواید شیر به حد چشمگیری افزایش یابد آن هم در حالی که بیشتر آلاینده‌های هوا از طریق سبزیجات و منابع آبی، وارد دستگاه گوارش می‌شوند و مصرف شیر می‌تواند جذب سرب این آلاینده‌ها را کاهش داده و آنها را از بدن دفع کند.

او از سایر عوامل بروز پوکی استخوان هم سخن می‌گوید: «سبک زندگی ناسالم شامل مصرف دخانیات و الکل، بی‌تحرکی و تغذیه نامناسب نیز به تشدید این بیماری دامن می‌زند. علاوه بر این، برخی دارو‌ها و بیماری‌های مزمن مانند فشار خون در سنین بالا می‌توانند زمینه‌ساز پوکی استخوان باشند.»، اما به آسانی نباید از تغذیه و سبک غذایی گذشت همانطور که کلسیم و ویتامین D دو ماده مغذی لازم برای استحکام استخوان‌ها هستند، جوش شیرین مصرف شده در نان‌ها، یک عامل کمبود کلسیم و زمینه‌ساز پوکی استخوان است. دکتر صفوی، مدیرکل سابق دفتر بهبود تغذیه جامعه وزارت بهداشت هم این موضوع را تایید کرده و گفته است: «جوش شیرین در نان، عامل اصلی کمبود کلسیم در ایران است و بیشترین مصرف جوش شیرین، اول در تهران و سپس در گیلان، مازندران، قم و استان مرکزی است.»

ایران در مقایسه با جهان

در مقایسه با کشور‌های اروپایی و امریکا، ایران هنوز برنامه‌ای جامع و منسجم برای پیشگیری و کنترل پوکی استخوان ندارد. در بسیاری از این کشورها، زنان و مردان از سنین ۵۰ تا ۶۰ سالگی تحت ارزیابی منظم برای شناسایی خطر پوکی استخوان قرار می‌گیرند و بر اساس نتایج این بررسی‌ها مسیر درمان و پیشگیری خود را دنبال می‌کنند. اما در ایران چنین برنامه‌های ملی و نظام‌مند وجود ندارد و تنها تعدادی مرکز محدود برای بررسی و درمان وضعیت پوکی استخوان فعالیت می‌کنند. از سوی دیگر شیوع پوکی استخوان در کشور‌های مختلف تا حدی به شرایط اقلیمی و میزان دسترسی به نور خورشید مرتبط است در این شرایط و به‌رغم اینکه ایران از تابش مناسب خورشید برخوردار است، اما سبک زندگی شهری که به ویژه فعالیت زنان در شهر را محدود می‌کند در کنار افزایش زمان‌های بی‌تحرکی و گرایش به فعالیت‌های ماشینی باعث شده است که پوکی استخوان در کشور شایع شود و حالا گفته می‌شود که ایران در رتبه بیستم جهان از نظر شیوع پوکی استخوان قرار دارد. البته رییس پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران می‌گوید که از نظر مقایسه جهانی، وضعیت ایران در سطح متوسط قرار دارد؛ به‌گونه‌ای که تراکم استخوانی مردم کشور بهتر از ژاپن، اما ضعیف‌تر از امریکا است.

شیوع بیماری در میان جوان‌تر‌ها

آنچه در این میان نگران‌کننده‌تر است شیوع بیماری در میان افراد جوان‌تر و به ویژه زنان در پیش از دوران یائسگی یا حتی دوران بارداری است که باقر لاریجانی هم به آن تاکید می‌کند: مصرف پایین کلسیم و ویتامین D در کنار سبک زندگی و عدم تحرک موجب می‌شود که مشکل از سنین پایین و حتی شاید در دوران بارداری آغاز شود و چنین وضعیتی سبب می‌شود افراد در میانسالی و سالمندی با تراکم استخوانی پایین‌تری رو‌به‌رو شوند و زودتر با عوارض پوکی استخوان مواجه شوند.

به گفته او، پیشگیری از این بیماری مستلزم توجه جدی به اصلاح سبک زندگی است. مصرف کافی کلسیم و ویتامین D، پرهیز از سیگار و الکل، ورزش منظم و تغذیه سالم از اصلی‌ترین عوامل محافظتی هستند. همچنین باید در نظر داشت که عوامل خطر پوکی استخوان شباهت زیادی به بیماری‌های قلبی - عروقی، دیابت و چاقی دارند و مصرف دارو‌های مرتبط با بیماری‌هایی، چون فشار خون زمینه‌ساز این بیماری هم هستند بنابراین باید کار جامعی انجام داد تا فرد دچار مشکل نشود. ضمن اینکه مقابله با این بیماری‌ها می‌تواند به کنترل پوکی استخوان هم کمک کند.

«وزارت بهداشت نیز برنامه‌هایی را در این زمینه دنبال می‌کند، اما آنچه اهمیت دارد، اجرای گسترده‌تر و منسجم‌تر این برنامه‌ها در سطح کشور و توجه جدی‌تر مردم به اهمیت سلامت استخوان‌ها از سنین پایین است.» دکتر وحید مفید، مدیر سابق فرآورده‌های غذایی و آشامیدنی سازمان غذا و دارو هم چندی پیش از کاهش فاجعه‌بار سن پوکی استخوان در کشور خبر داده و گفته بود: «۴۰ سال سن برای پوکی استخوان فاجعه است.

یعنی بعد از ۴۰ سالگی یک خانم ایرانی هر آن امکان شکستگی‌هایی متعدد دارد. خروجی چنین شرایطی هزینه‌های زیاد برای سیستم بهداشتی و درمانی است که می‌تواند با اصلاح سبک زندگی و اصلاح الگوی تغذیه‌ای حل شود. افراد با مصرف فست‌فود دچار سیری شکمی می‌شوند، اما سلول‌هایشان همچنان گرسنه‌اند، منظور از گرسنگی سلولی این است که ویتامین‌های مختلف و آمینواسید‌ها و... به بدن نمی‌رسد. نهایتا فرد عملا قند و انرژی گرفته و چاق است، اما کمبود ویتامین D، کلسیم و پوکی استخوان دارد. متأسفانه سن پوکی استخوان در ایران به‌شدت کاهش پیدا کرده؛ به طوری که در ایران به‌ویژه در زنان سن پوکی استخوان به دهه چهارم زندگی رسیده؛ در حالی که این عدد در کشور‌های مترقی‌تر بالای ۶۰ سال است.» ظاهرا، اما آمار‌های دقیقی در این باره وجود ندارد چرا که اساسا زنان در سنین پایین، آزمایش تراکم استخوان را به عنوان آزمایش ضروری نمی‌شناسند و همزمان با بالا بودن هزینه‌ها، انجام آن را پشت گوش می‌اندازند و در این شرایط دستگاه‌ها هم هیچ ابزار دیگری، جز جمع‌بندی آنچه در جامعه پزشکی روی کاغذ آمده است، ندارند تا آمار دقیق‌تری ارائه کنند و هر آنچه هست، برخورد‌های موردی و مشاهدات میدانی است.

این بیماری زنانه نیست

کاهش توده استخوانی در زنان پس از یائسگی و به دلیل کاهش میزان هورمون‌های جنسی زنانه ایجاد می‌شود و البته تصور عموم هم این است که مردان چندان در معرض این بیماری نیستند در حالی که این بیماری به هیچ عنوان بیماری مخصوص زنان نیست و مرد‌ها هم به آن مبتلا می‌شوند. تنها تفاوت خانم‌ها با آقایان این است که در خانم‌ها روند کاهش توده استخوانی در یک دوره‌ای بعد از سنین یائسگی تشدید می‌شود و در مردان هم با کاهش هورمون‌های آندروژن و در سنین بالاتر این بیماری شدت می‌گیرد.

بر اساس مطالعه چندمرکزی استئوپروز ایرانیان که در سال ۱۴۰۰ در کشور انجام شده است، بیش از ۶۰ درصد زنان و حدود ۳۰ درصد مردان ۶۵ ساله و بالاتر مبتلا به پوکی استخوان هستند پس این باور که مرد‌ها پوکی استخوان نمی‌گیرند، باوری غلط و نادرست است. به طور کلی هرچه حداکثر توده استخوانی تشکیل شده در دوران جوانی بیشتر باشد، روند پوکی استخوان کندتر خواهد بود. پوکی استخوان از نظر دکتر نوشین فهیم‌فر، رییس مرکز تحقیقات پوکی استخوان دانشگاه علوم پزشکی تهران یکی از چالش‌های بزرگ سلامت در سنین میانسالی و سالمندی است. او با توجه به افزایش جمعیت سالمندان در دنیا، پیش‌بینی می‌کند که تا سال ۲۰۵۰، تعداد شکستگی‌های ناشی از پوکی استخوان در سراسر دنیا دو برابر شود و به‌ویژه در منطقه خاورمیانه، با توجه به پیش‌بینی افزایش ۴۰ درصدی جمعیت بالای ۵۰ سال، انتظار می‌رود تعداد شکستگی‌های لگن در برخی کشور‌های این منطقه چهار برابر شود.