چرا بیماری‌های غیرواگیردار در ایران شیوع پیدا کرده‌اند؟

به گزارش مجله خبری نگار/همشهری، به‌تازگی مطالعه‌ای تازه در نشریه لنست منتشر شده که نشان می‌دهد، مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های مزمن غیرواگیردار در ایران در یک دهه گذشته رو به افزایش است.

این مطالعه، تغییرات مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های غیرواگیر مانند سرطان، بیماری‌های قلبی و عروقی، دیابت و... را در بازه زمانی ۲۰۰۱ تا ۲۰۱۹ و در ۱۸۵ کشور بین سال‌های ۲۰۰۱ تا ۲۰۱۹ بررسی کرده است و نتایج آن نشان می‌دهد که خطر مرگ ناشی از بیماری‌های مزمن مانند سرطان، بیماری‌های قلبی و دیابت در تقریباً ۱۵۰ کشور (۱۵۲ کشور برای زنان و ۱۴۷ کشور برای مردان) کاهش یافته است، اما در ۳۳ کشور برای زنان و ۳۸ کشور برای مردان افزایش داشته است.

براساس داده‌های منتشرشده در این مطالعه، در ایران، بین سال‌های ۲۰۱۰ تا ۲۰۱۹ احتمال مرگ ناشی از بیماری‌های غیرواگیر در هر دو جنس کاهش یافت، اما شدت این کاهش محدود بود. در زنان، کاهش معادل ۰/۳ درصد و در مردان کاهش حدود ۰/۵ درصد برآورد شد. این اعداد در مقایسه با کشور‌هایی مانند ازبکستان یا آذربایجان که کاهش‌های بیش از ۱۴ تا ۱۸ واحد درصد را تجربه کردند، نشان‌دهنده فاصله قابل توجه ایران از پیشتازان منطقه است. علاوه بر این، مقایسه دو دهه نشان می‌دهد که روند ایران در دهه دوم (۲۰۱۰–۲۰۱۹) نسبت به دهه اول (۲۰۱۰–۲۰۰۱) بدتر شده است. به این معنا که کاهش‌های اندک دهه دوم در مقایسه با کاهش‌های چشمگیرتر دهه اول بسیار ناچیز بودند.

نتایج این مطالعه را اگر کنار بعضی پژوهش‌هایی که درباره سلامت زنان و مردان انجام شده، بگذاریم، واقعیت‌ها دراین‌باره بیشتر مشخص می‌شود. در سال ۱۴۰۰ آخرین پیمایش ملی عوامل خطر بیماری‌های غیرواگیردار در ایران انجام شده و داده‌های این پیمایش نشان می‌دهد کمتر از ۲۰ درصد زنان ۳۰ تا ۵۰ سال تست غربالگری سرطان دهانه رحم و تنها حدود ۱۵ درصد زنان بالای ۵۰ سال ماموگرافی انجام داده‌اند.

غربالگری سرطان روده بزرگ و پروستات هم در جمعیت هدف، کمتر از ۱۰ درصد بوده است. براساس داده‌های این پیمایش، مصرف ناکافی میوه و سبزی، مصرف بالای نمک، کم‌تحرکی، استعمال دخانیات، شیوع بالای فشار خون و دیابت و پوشش پایین غربالگری سرطان، از مهم‌ترین عوامل افزایش بیماری‌های مزمن غیرواگیردار در ایران هستند.

روش‌های پیشگیری ناکافی

مطالعه منتشرشده در نشریه لنست نشان می‌دهد که در سال ۲۰۱۹، زنان ژاپن و کره‌جنوبی و مردان سنگاپور و سوئیس کمترین و زنان افغانستان و مردان اسواتینی بیشترین خطر مرگ ناشی از بیماری‌های غیرواگیر را داشته‌اند. این درحالی‌است که در بیش از نیمی از کشورها، سرعت کاهش مرگ‌ومیر در دهه ۲۰۱۰ نسبت به دهه قبل، کندتر بوده است. تمام ۲۵ کشور با درآمد بالا، کاهش مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های غیرواگیر را تجربه کرده‌اند. دانمارک بیشترین و آمریکا کمترین کاهش را برای هر دو جنس داشته‌اند.

در این مطالعه آمده است که روند کلی مرگ‌های ناشی از بیماری‌های مزمن در ایران رو به بدترشدن رفته و برای زنان، بیماری‌هایی که بیشترین نقش در افزایش مرگ‌ومیر در سال‌های ۲۰۱۰ تا ۲۰۱۹ داشتند، به‌ترتیب عبارتند از: دیابت (شامل CKD ناشی از دیابت)، سرطان کبد، سرطان پستان، بیماری‌های کلیوی، سایر نئوپلاسم‌های بدخیم، سرطان ریه، سرطان پانکراس، سرطان روده، بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD)، سرطان تخمدان، لنفوم و مالتیپل میلوم. ازسوی‌دیگر بیماری‌هایی که بیشترین نقش در کاهش مرگ‌ومیر زنان در سال‌های ۲۰۱۰ تا ۲۰۱۹ را داشتند، به‌ترتیب عبارتند از: بیماری ایسکمی قلب، سکته مغزی، سایر بیماری‌های قلبی و عروقی، سایر بیماری‌های غیرواگیر، سیروز کبد، بیماری آلزایمر و سایر دمانس‌ها، سایر بیماری‌های اعصاب و روان، سرطان دهانه‌ی رحم و سرطان معده.

در مردان ایرانی، بیماری‌هایی که بیشترین نقش در افزایش مرگ‌ومیر در سال‌های ۲۰۱۰ تا ۲۰۱۹ داشتند، به‌ترتیب عبارتند از: سرطان کبد، دیابت (شامل CKD ناشی از دیابت)، سرطان پانکراس، سرطان ریه، سرطان روده، سایر نئوپلاسم‌های بدخیم، سرطان پروستات، لنفوم و مالتیپل میلوما و بیماری‌های کلیه. همچنین بیماری‌هایی که بیشترین نقش را در کاهش مرگ‌ومیر مردان در سال‌های ۲۰۱۰ تا ۲۰۱۹ داشتند، به‌ترتیب عبارتند از: بیماری ایسکمی قلب، سکته مغزی، سایر بیماری‌های قلبی و عروقی، سایر بیماری‌های غیرواگیر، سرطان معده، سیروز کبد، بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD)، بیماری آلزایمر و سایر دمانس‌ها و بیماری‌های اعصاب و روان.

این مطالعه نشان می‌دهد، بیشترین سهم در بدترشدن وضعیت این‌دهه نسبت به دهه‌قبل، در زنان مربوط به گروه سنی ۷۵ تا ۸۰ سال و به‌طورکلی‌تر در گروه‌های بالای ۶۰ سال بوده است. در مردان هم الگو تقریباً مشابه است، هرچند شدت بدترشدن در گروه سنی ۷۵ تا ۸۰ سال در زنان بیشتر از مردان است. داده‌های این مطالعه نشان می‌دهد که مهم‌ترین دلایل این کاهش احتمالاً شامل گنجاندن درمان‌ها و روش‌های پیشگیری بهتر در سیستم‌های بهداشتی، استفاده گسترده از استاتین‌ها و دارو‌های ضد فشار خون برای کاهش ریسک بیماری‌های قلبی و عروقی و تولید و استفاده از واکسن‌های هپاتیت و HPV برای پیشگیری از سرطان کبد و دهانه رحم بوده است.

چکاپی که «کامل» نیست

بسیاری از مراجعان به پزشک‌های خانواده درخواست «چکاپ کامل» دارند، موضوعی‌که به‌باور پزشکان نمی‌تواند بیان‌کننده وضعیت درگیری آنها با بیماری‌های مزمن غیرواگیردار مانند سرطان باشد. اردلان بهرامی، یک‌دهه است که پزشک خانواده در استان فارس است. او می‌گوید، تجربه شغلی‌اش در این یک‌دهه نشان می‌دهد که بیماری‌های غیرواگیردار در حال بیشترشدن است: «این بیشترشدن می‌تواند به‌دلیل کشف‌شدن توسط پزشک هم بوده باشد، اما به‌هرحال من بیشتر می‌بینم و فشار خون در صدر آنهاست.»

به گفته او، از هر هشت ایرانی بالای ۱۸ سال، یک‌نفر فشار خون مزمن دارد و بسیاری از آنها تا زمانی که عوارضی عود کند، شناسایی نمی‌شوند: «آمار بیماران دیابت هم نشان می‌دهد که از هر هفت ایرانی بالای ۲۵ سال، یک‌نفر دیابت دارد که باز هم درصد بالایی از آنها تا زمانی که روی چشم‌ها یا ارگان‌های بیرونی اثری گذاشته باشد، شناسایی نمی‌شوند.»

بهرامی می‌گوید سرطان‌ها هم در حال افزایش‌اند: «سرطان پستان در زنان بسیار زیاد دیده می‌شود و روزبه‌روز بیشتر می‌شود. این درحالی‌است که روش غربالگری ساده‌ای دارد و از طریق سونوگرافی و ماموگرافی قابل تشخیص است. اما آگاهی عمومی در مورد آن بسیار کم است و در رسانه‌ها پیام‌های بهداشتی به مردم داده نمی‌شود و مردم برخی کلیشه‌ها را در ذهن دارند و دنبال آنها می‌گردند.»

او داده‌های مطالعه اخیر نشریه لنست را منطبق بر تجربه کاری خود می‌داند و می‌گوید که از هر هشت ایرانی بالای ۱۸ سال، یک‌نفر فشار خون مزمن دارد و بسیاری از آنها تا زمانی که عوارضی عود کند، شناسایی نمی‌شوند. به گفته او، آمار بیماران دیابت هم نشان می‌دهد که از هر هفت ایرانی بالای ۲۵ سال، یک‌نفر دیابت دارد که باز هم درصد بالایی از آنها تا زمانی که روی چشم‌ها یا ارگان‌های بیرونی اثری گذاشته باشد، شناسایی نمی‌شوند.

او می‌گوید: «زمانی‌که به‌عنوان پزشک خانواده به من مراجعه می‌کنند، می‌خواهند برای آنها چکاپ کامل بنویسم و فکر می‌کنند این چکاپ همه بیماری‌ها را به آنها نشان می‌دهد. من آنها را روشن می‌کنم که به‌عنوان مثال برای سرطان پستان، آزمایش خاصی وجود ندارد و باید ماموگرافی در سن خاصی انجام شود یا برای سرطان دهانه رحم، باید تست پاپ‌اسمیر بدهند یا برای سرطان ریه، باید سی‌تی‌اسکن انجام دهند و آزمایش بسیاری از این موارد را نشان نمی‌دهد. آنچه مردم به آن چکاپ کامل می‌گویند، باعث تشخیص تقریباً هیچ نوعی از سرطان‌ها نمی‌شود.»

این درحالی‌است که بسیاری از مردم همین «چکاپ کامل» را هم به‌طور مرتب انجام نمی‌دهند: «اطلاعات عمومی و آگاهی عمومی درباره غربالگری سرطان‌ها و بیماری‌های مزمن غیرسرطانی در جامعه، بسیار ضعیف است و رسانه‌های رسمی روی این موضوعات کار نمی‌کنند.» در مطالعه منتشرشده در نشریه لنست، بخش عمده مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های مزمن در سن‌های بالای ۶۵ سال رخ می‌دهد و هر تغییری در این گروه سنی، روی آمار کل کشور اثر گذار است.

در ایران، مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های مزمن در زنان بالای ۶۵ سال در سال‌های ۲۰۱۹–۲۰۱۰ افزایش یافته و درنتیجه احتمال مرگ قبل از ۸۰ سال، برای زنان بیشتر شده است. بهرامی درباره علت این موضوع به عواملی مانند استرس‌های مزمن، شیوع مصرف قلیان و مصرف بیشتر فست‌فود اشاره می‌کند: «قدیم‌تر سالمندان و میانسالان قلیان می‌کشیدند، اما الان دختران جوان قلیان می‌کشند و میزان دود قلیان که وارد بدن می‌شود، از سیگار بیشتر است و درحقیقت آنها به‌راحتی می‌توانند مبتلا به سرطان شوند و در آینده این موضوع بیشتر دیده خواهد شد.»

موضوع دیگری هم که سلامت مردم را تهدید می‌کند، غذا‌های فست‌فودی است: «مسئله استرس و فشار روانی، هم برای زنان، هم برای مردان وجود دارد و تمام این عوام آسیب‌زاست. استرس و مسائل اعصاب و روان، یکی از علل سرطان‌ها هستند. تغییرات هورمونی که در اثر استرس مزمن رخ می‌دهد و در بدن پایدار می‌ماند، می‌تواند باعث سرطان شود و شیوع مسائل اعصاب و روان در جامعه ما به‌ویژه برای زنان بسیار زیاد است.» به گفته او، درنهایت تمام این عوامل منجر به زیادشدن سرطان‌ها می‌شود.

یکی دیگر از بیماری‌هایی که بهرامی در یک‌دهه اخیر به‌طور ویژه در زنان با آن روبه‌رو بوده، بیماری‌های مرتبط با تیروئید است: «یکی دیگر از بیماری‌هایی که من با آن زیاد روبه‌رو شدم، مشکلات کم‌کاری تیروئید و نودول‌های تیروئید و سرطان تیروئید است. اغلب آنها هم در میان زنان رخ می‌دهد که می‌تواند سرنخی برای بررسی بیشتر باشد. من نمی‌دانم علت این شیوع زیاد چیست، اما در تشخیص‌هایم یا نودول تیروئید را تشخیص می‌دهم یا کم‌کاری تیروئید در زنان و پس از آن، سرطان تیروئید است که تشخیص می‌دهم.»

بهرامی درباره سنین مراجعان مبتلا به بیماری‌های تیروئید می‌گوید: «ابتلا به مشکلات تیروئید از سنین حدود ۳۰ تا ۳۵ شروع می‌شود و گاهی هم سرطان را در بازه سنی ۳۵ تا ۴۰ می‌بینیم.» او معتقد است که سن ابتلا به بیماری‌های مزمن غیرواگیردار در حال کم‌شدن است: «دیابت، فشار خون، تیروئید و سرطان‌ها در سن زیر ۴۰ سال قابل مشاهده‌اند و تعدادشان کم نیست و می‌توان گفت که سن ابتلا در حال کم‌شدن است.» به گفته او، پراکندگی و فراوانی این بیماری‌ها در زنان و مردان کم نیست: «به نظر من، سبک زندگی بسیار مهم است و قلیان و فست‌فود در حال افزایش است. ازسوی‌دیگر، استرس هم رو به افزایش است و همه این عوامل در افزایش بیماری‌های غیرواگیردار موثر است.»

بهرامی سیاست پزشک خانواده را برای پیشگیری از بیماری‌های مزمن غیرواگیردار، موثر نمی‌داند: «برنامه پزشک خانواده به‌اندازه کافی شلوغ است و به‌همین‌دلیل غربالگری سرطان در آن مقفول ماند و باید برنامه جدایی برای آن در نظر بگیرند که هم سیستم بهداشت در کل کشور چابک‌تر باشد، هم اطلاع‌رسانی عمومی درباره آن وجود داشته باشد.» مطاله نشریه لنست نشان می‌دهد در ایران، مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های مزمن در زنان بالای ۶۵ سال در سال‌های ۲۰۱۹–۲۰۱۰ افزایش یافته و درنتیجه احتمال مرگ قبل از ۸۰ سال، برای زنان بیشتر شده است. مسئله‌ای که اگر به آن توجه نشود، می‌تواند به کاهش نرخ امید به زندگی زنان منجر شود.

کودکان، در خطر چاقی و کبد چرب

داده‌های منتشرشده در مطالعه اخیر نشریه لنست درباره علل اختصاصی مرگ نشان می‌دهد، بیماری ایسکمیک قلب در ایران، در این‌دوره نه‌تنها کاهش نداشته، بلکه افزایش یافته و همین عامل اصلی کندشدن روند کلی مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های مزمن غیرواگیردار در کشور بوده. در این مطالعه آمده است که سهم بیماری ایسکمیک قلب در افزایش، در مردان بیش از زنان بوده، سکته مغزی در هر دوجنس به کاهش کمک کرده، اما این کاهش کمتر از یک‌درصد بوده و بسیار پایین‌تر از کشور‌هایی مانند روسیه یا مولداوی است که کاهش‌های ۷ تا ۹ درصدی ناشی از سکته داشتند.

این داده‌ها درباره سرطان‌ها تایید می‌کنند، سرطان ریه در مردان ایرانی افزایش یافته، درحالی‌که در اغلب کشور‌های غربی و اروپایی مرگ‌ومیر ناشی از این سرطان در مردان به‌شدت کاهش پیدا کرده و حتی تا ۱/۷ درصد از کل کاهش مرگ‌ومیر را به خود اختصاص داده است. سایر سرطان‌ها هم ازجمله معده و روده بزرگ در ایران کاهش اندکی داشتند.

درنتیجه ایران در مقایسه با کشور‌های پیشتاز منطقه مانند آذربایجان و ازبکستان، به‌دلیل کاهش اندک در بیماری‌های قلبی، عروقی و افزایش هم‌زمان سرطان ریه در مردان، عملکرد ضعیف‌تری از خود نشان داده است. این وضعیت باعث‌شده ایران در دسته کشور‌هایی قرار گیرد که در دهه ۲۰۱۰ تا ۲۰۱۹ نسبت به دهه قبل، روند کلی مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های غیرواگیر در آنها بدتر شده است.

بهرامی هم بر این‌باور است که با وجود برنامه‌های غربالگری که در قالب برنامه پزشک خانواده در حال اجراست میزان ابتلا و مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های مزمن و سرطان‌ها در هر دو جنس به‌ویژه زنان، بالاست و وجود دارد: «این مسئله نشان می‌دهد که غربالگری سرطان‌ها، باید برنامه جدایی داشته باشد. برنامه پزشک خانواده به اندازه کافی شلوغ است و به‌همین‌دلیل غربالگری سرطان در آن مقفول ماند و باید برنامه جدایی برای آن در نظر بگیرند که هم سیستم بهداشت در کل کشور چابک‌تر باشد، هم اطلاع‌رسانی عمومی درباره آن وجود داشته باشد و مردم به‌جای چکاپ کامل که ارزش بالایی ندارد، نوبت غربالگری سرطان داشته باشند و برای آن مراجعه کنند.»

بهرامی همچنین از شیوع چاقی و کبد چرب در کودکان خبر می‌دهد که می‌تواند در آینده، آنها را درگیر بیماری‌های مزمن غیرواگیردار کند: «در کودکان، چاقی و کبد چرب در حال افزایش است. در سنین میانسالی آنها این‌مسئله می‌تواند به دیابت و فشارخون مرتبط شود. تغییر سبک زندگی و میزان فعالیت کودکان در افزایش چاقی و کبد چرب میان آنها موثر است. درحال‌حاضر کودکان دیگر در کوچه بازی نمی‌کنند و تمام وقت‌شان را با تبلت بازی می‌کنند و فست‌فود می‌خورند.»

غربالگری برای کمتر از ۳۰ درصد زنان

در سال ۱۴۰۰ پیمایش ملی عوامل خطر بیماری‌های غیرواگیردار ایران، با روش استاندارد STEPs سازمان جهانی بهداشت اجرا شد و این پیمایش، تصویر نسبتاً دقیقی از وضعیت سلامت و رفتار‌های مرتبط با بیماری‌های غیرواگیردار در کشور به‌دست می‌دهد. براساس داده‌های این پیمایش، الگوی تغذیه در کشور نشان داد که تنها نزدیک به ۱۵ درصد از افراد موفق به مصرف توصیه‌شده پنج واحد میوه و سبزی در روز می‌شوند، درحالی‌که بیش از ۴۰ درصد کمتر از سه‌بار در هفته سبزیجات مصرف می‌کنند.

مصرف ماهی هم پایین‌تر از استاندارد‌های تغذیه سالم گزارش شد. در زمینه مصرف نمک، گرچه بیش از ۸۵ درصد مردم معتقدند که مصرف زیاد نمک برای سلامت مضر است، اما بیش از ۵۰ درصد افراد هنگام غذاخوردن یا در پخت‌وپز، از نمک اضافی استفاده می‌کنند و حدود ۳۰ درصد، مصرف منظم غذا‌های پرنمک فرآوری‌شده مانند ترشی و چیپس را دارند.

در حوزه فعالیت بدنی، بیش از ۳۵ درصد جمعیت فعالیت بدنی ناکافی دارند و این موضوع در زنان و ساکنان مناطق شهری شیوع بیشتری دارد. توصیه پزشکان به انجام ورزش و تحرک در سال‌های اخیر افزایش یافته، اما هنوز کمتر از یک‌سوم افراد این توصیه‌ها را جدی اجرایی کردند. ازسوی‌دیگر، الگوی مصرف دخانیات نشان می‌دهد که حدود ۱۴ درصد از جمعیت کشور درحال‌حاضر سیگار مصرف می‌کنند و حدود ۲۵ درصد، حداقل یک‌بار تجربه مصرف قلیان داشته‌اند، به‌ویژه در میان جوانان که گرایش به مصرف قلیان بیشتر از سیگار است. همچنین حدود ۲۰ درصد افراد غیرسیگاری، در معرض دود دست‌دوم در خانه یا محیط کار قرار دارند. مصرف نوشیدنی‌های الکلی در سال‌پیش از انجام پیمایش، حدود چهار درصد گزارش شده که در مقایسه با مصرف دخانیات کمتر است، اما همچنان یک عامل خطر قابل‌توجه محسوب می‌شود.

بررسی وضعیت فشار خون در این پیمایش نشان می‌دهد، حدود ۳۰ درصد بزرگسالان فشار خون بالا دارند، اما تنها ۵۰ درصد از آنها از بیماری خود آگاه‌اند و کمتر از ۴۰ درصد درمان دریافت می‌کنند. از میان کسانی که درمان می‌شوند، تنها حدود ۲۰ درصد فشار خون‌شان به‌طور موثر کنترل شده است. در زمینه دیابت، شیوع این بیماری حدود ۱۱ درصد برآورد شد و بیش از ۴۵ درصد مبتلایان از بیماری خود بی‌خبرند.

در میان افراد تحت درمان، کمتر از نیمی به کنترل مطلوب قند خون رسیده‌اند. بیماری‌های قلبی و عروقی همچنان شایع هستند و حدود ۶ درصد جمعیت سابقه سکته قلبی یا مغزی را گزارش کرده‌اند. همچنین بیش از ۱۵ درصد افراد دارای سابقه خانوادگی بیماری‌های قلبی، عروقی زودرس هستند. بیماری‌های دیگر مانند آسم، بیماری‌های ریوی مزمن و سرطان نیز سهم قابل‌توجهی دارند و بروز سرطان در یک‌سال گذشته پیش از انجام پیمایش، حدود یک‌درصد جمعیت گزارش شد.

در این پیمایش درباره غربالگری آمده است درصد پایینی از افراد آزمایش‌های پیشگیرانه را انجام داده‌اند؛ کمتر از ۲۰ درصد زنان ۳۰ تا ۵۰ سال، تست غربالگری سرطان دهانه رحم و تنها حدود ۱۵ درصد زنان بالای ۵۰ سال، ماموگرافی انجام داده‌اند. غربالگری سرطان روده بزرگ و پروستات هم در جمعیت هدف، کمتر از ۱۰ درصد بوده است. مصرف دارو و رعایت توصیه‌های سبک زندگی هم کمتر از سطح مطلوب است. گرچه بیش از ۶۰ درصد افراد، از مضرات مصرف قند و چربی آگاه هستند، تنها حدود ۲۰ درصد مصرف این مواد را کاهش داده‌اند و کمتر از ۱۵ درصد مصرف نان سبوس‌دار یا ماهی را افزایش داده‌اند.

به‌طورکلی نتایج پیمایش ملی عوامل خطر بیماری‌های غیرواگیردار ایران نشان می‌دهد که مصرف ناکافی میوه و سبزی، مصرف بالای نمک، کم‌تحرکی، استعمال دخانیات، شیوع بالای فشار خون و دیابت و پوشش پایین غربالگری سرطان، از مهم‌ترین عوامل خطر در ایران هستند و نیاز به سیاست‌گذاری و برنامه‌ریزی جدی برای اصلاح سبک زندگی، آموزش عمومی و تقویت نظام مراقبت‌های بهداشتی احساس می‌شود. نتایج مطالعه نشریه لنست هم نشان داد که سیاست‌گذاری و برنامه‌ریزی در حوزه سلامت عمومی، نیازمند اقدامات جدی‌تری است.