مشکل اصلی که جامعه پزشکی با آن درگیرند مشخص شد

به گزارش مجله خبری نگار،این واقعیت تلخ را باید پذیرفت که اعتماد بیماران به پزشکان کاهش یافته است. اگرچه پزشکان ایرانی در زمره بهترین و با تجربه‌ترین پزشکان دنیا قرار دارند اما دیوار کم‌اعتمادی میان مردم و جامعه پزشکی هر روز بلندتر می‌شود و این به‌خاطر نبود گفتمان میان پزشک و بیمار است و انتشار برخی اخبار قصور پزشکی در شبکه‌های اجتماعی نیز فضای روانی جامعه را ملتهب و اعتماد بیماران را نسبت به کادر پزشکی کمرنگ‌ کرده است.

این واقعیت تلخ را باید پذیرفت که اعتماد بیماران به پزشکان کاهش یافته است. اگرچه پزشکان ایرانی در زمره بهترین و با تجربه‌ترین پزشکان دنیا قرار دارند اما دیوار کم‌اعتمادی میان مردم و جامعه پزشکی هر روز بلندتر می‌شود و این به‌خاطر نبود گفتمان میان پزشک و بیمار است و انتشار برخی اخبار قصور پزشکی در شبکه‌های اجتماعی نیز فضای روانی جامعه را ملتهب و اعتماد بیماران را نسبت به کادر پزشکی کمرنگ‌ کرده است.

معمولا در مواقع اضطراری، بیماران این فرصت را ندارند که انتخاب کنند به چه کسی اعتماد کنند و تصمیمات پزشکی باید عجولانه و حتی در کسری از دقیقه اتخاذ شوند و طبیعتا احتمال وقوع خطاهای فنی ازجمله تزریق اشتباه دارو به‌ویژه در موارد اورژانسی بالاست اما قضاوت در مورد اینکه پزشک خطایی انجام داده کاری پیچیده و طاقت‌فرساست. البته میزان حس مردم درباره خطاهای پزشکی نسبت به اصل وجود خطا بیشتر است که این موضوع نشان می‌دهد باید ارتباط مردم با جامعه پزشکی ترمیم شود.

به هر ترتیب ارتباط سازنده، در روند درمان و بهبود عارضه بسیار مهم است. اگرچه آمار و نظرسنجی‌ای موجود نیست که نشان دهد شکاف و فاصله میان بیمار و پزشک چقدر عمیق است، اما شواهد میدانی موید آن است که اعتماد به پزشکان در برخی موارد روندی فرسایشی را طی می‌کند. عجله پزشک در ویزیت و استفاده از جملات روتین و تکراری، این‌روند فرسایشی را تقویت کرده و از سوی دیگر یکی از بزرگ‌ترین معضلات رابطه پزشکان و مراجعین این است که پزشکان به حد کافی به بیماران خود گوش نمی‌دهند.

همیشه تصور بسیاری از پزشکان این است که بیماران بیشتر ازآنچه لازم است در مورد مشکلشان توضیح می‌دهند درحالی‌که این موضوع کاملا برعکس است. پزشکان در بعضی موارد از گرفتن تاریخچهٔ صحیح و شرح حال مراجعین خود دریغ کرده و با بیماران کمتر ازآنچه موردنیاز است در مورد مشکلی که برآنان عارض شده، صحبت می‌کنند.

حتی درباره روش جراحی و درمان به بیمار توضیحی نداده و به نوعی او را در تصمیم‌گیری مراحل درمان مشارکت نمی‌دهند. به‌عنوان نمونه پزشک به بیمارش توضیح نمی‌دهد که برای درمان سرطان می‌شود از چند طریق او را معالجه کرد و شانس کدام درمان بیشتر است. به گفته برخی از کارشناسان حوزه سلامت این رفتار نوعی سلطه پزشک بر بیمار محسوب می‌شود و برخی از شکایات مربوط به خطا یا قصور پزشکی محصول چنین رفتاری است.

این موضوع را با علی نصر، پزشک و درمانگر در میان گذاشته‌ایم. از او که تجربه سال‌ها کار پزشکی در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی را دارد، پرسیده‌ایم چرا در مورد عملکرد پزشکان و یا بعضا خطاهای پزشکی و سایر مواردی که در رسانه‌ها بازتاب می‌یابد، افکار عمومی علیه پزشکان شکل می‌گیرد؟
علی نصر پاسخ می‌دهد که بخشی از مشکل را باید در فقدان اعتماد متقابل میان بیمار و پزشک جست‌وجو کرد.

از جنبه‌ای دیگر به روز نبودن نظام درمانی در کنار عملکرد بخشی از جامعه پزشکی در سال‌های گذشته، نقش عمده‌ای در بدبینی به پزشکان دارد. در نظام فرهنگی رایج در ایران، پزشک اختیار جان، جسم و سلامت بیمار را به دست می‌گیرد و تنها اوست که قدرت تصمیم‌گیری در روند تشخیص و درمان بیمار را دارد. چنین نگاهی بیش از ۵۰ سال است که در سیستم‌های درمانی کشورهای پیشرفته منسوخ شده است.

حرکت به سمت بیمارمحوری

علی نصر تاکید می‌کند: «اصل اول در یک نظام درمانی موفق و در یک رابطه منطقی بین بیمار و پزشک، اعتماد است. این اعتماد مدت‌هاست که از بین رفته و پزشک خود را قیم بیمار و صاحب اختیار جان بیمار می‌داند و هیچ انتقاد یا سوالی را برنمی‌تابد چرا که از دید او بیمار یک فرد غیرمطلع است که صلاحیت یا قدرت فهم و درک توضیحات علمی را ندارد.

پزشک در نقش آسکِلِپیوس (خدای درمانگر در اساطیر یونان) وارد می‌شود که نه می‌توان از او سوال نامربوط پرسید و نه می‌توان با او بحث کرد. در چنین وضعیتی پزشک خود را موظف به توضیح درباره علت بیماری، سیر بیماری، روند، خطرات و عوارض درمان و حتی تشخیص قطعی و تشخیص‌های افتراقی نمی‌داند.

این درحالی است که در نظام مدرن و امروزی درمان، بحث آتونومی (خودمختاری) بیمار حرف اول را می‌زند. این بیمار است که تصمیم می‌گیرد تحت چه درمانی یا حتی چه روش بی‌هوشی (عمومی یا نخاعی) قرار گیرد. در واقع بخشی از وظایف تیم درمانی آموزش بیمار و افزایش آگاهی او درباره بیماری و گزینه‌های درمانی و عوارض احتمالی است.

البته ما در دوره‌گذار از پزشک سالاری به بیمار محوری هستیم. در گذشته نه چندان دور پزشک کار لازم را با پدرسالاری برای بیمارش انجام می‌داد البته اینکه پزشک همچون پدر بیمار باشد نکته بدی نیست، اما در جامعه امروز فرزندان هر کاری را که پدرشان بگوید، نمی‌پذیرند، بنابراین امروزه بیماران هم هر اقدام پزشک را قبول نمی‌کنند. متخصصان اخلاق حرفه‌ای پزشکی تأکید می‌کنند؛ باید به سمت بیمار محوری برویم.

مشورت نکردن پزشک با بیمار موجب شده گاهی بیمار اطلاعات مورد نیازش را در اینترنت جست و جو کند و چون اطلاعاتی که در معرض اینترنت و شبکه‌های اجتماعی وجود دارد، غلط است بیمار درک درستی از بیماری‌اش پیدا نمی‌کند، از این رو پزشک باید وقت بیشتری را با بیمارش بگذارد تا باورهای نادرست بیمار را نسبت به بیماری‌اش تصحیح کند.»

معمولا همین‌که قصوری از جانب درمانگر و پزشک رخ می‌دهد، کاربران شبکه‌های اجتماعی با استفاده از هشتگ خطای پزشکی به این موضوع واکنش نشان می‌دهند و تجربه‌هایی آشنا و گاه حتی عجیبی از خطاهای پزشکی مطرح می‌کنند. هدف آن‌ها نقد پزشکان و سیستم درمانی کشور است.

جامعه در قضاوت خود درمان‌های موفقیت‌آمیز را در نظر نمی‌گیرد!

در این مورد اما به نظر علی نصر، اثرات مخرب اعتراض‌های دسته‌جمعی بیش‌تر از فواید آن است، چون شکاف بی‌اعتمادی را عمیق‌تر می‌کند، درحالی که نظام سلامت هم نقایصی دارد و صرفا خلاء و نقایص متوجه درمانگران نیست. در این حالت تمام کاسه و کوزه‌ها تنها بر سر پزشک می‌شکند: «جامعه در قضاوت خود تعداد زیاد درمان‌های موفقیت‌آمیز را در نظر نمی‌گیرد و جالب اینجاست که با تمام این‌گونه اعتراض‌ها، همچنان ایران یکی از بالاترین آمار درمان‌ها و جراحی‌های زیبایی و غیرضروری را دارد و مردم همچنان حاضرند هزینه‌های هنگفت پرداخت کنند و زیر تیغ جراحان بروند.

اینجا ما با یک دوگانه اخلاقی در جامعه روبه‌رو هستیم. کسی منکر نقایص بسیار در این نظام درمانی نیست. مردم اگر واقعا خواستار بهبود شرایط هستند باید به‌ جای حمله مستقیم به پزشکان، انگشت اشاره خود را به سوی مسئولان اجرایی و مدیریتی و نهادهای تصمیم گیرنده و نظارتی در سیاست‌های سلامت و بهداشت نشانه بگیرند. در صورت اصلاح این بخش است که اگر پزشک قصوری کرد، عادلانه مورد بازخواست و نظارت قرار می‌گیرد.»

عوارض درمانی، اجتناب ناپذیر است

به باور این پزشک، اگر بیماری در حین عمل جراحی دچار عارضه یا مرگ شد، ‌الزاما پزشک مقصر یا بی‌سواد نیست و عوارض درمانی بخشی از پزشکی است، منتهی تیم درمانی باید بیمار را از تمام عوارض احتمالی آگاه کنند و این حق بیمار است که از آن‌چه ممکن است برای او اتفاق بیفتد، حتی اگر احتمالش بسیار کم باشد اطلاع داشته باشد.

نصر می‌گوید: «مردم هم باید وجود عوارض و خطای پزشکی را به‌عنوان یکی از احتمالات و واقعیات موجود در هر سیستم درمانی بپذیرند. هر چند تلاش تیم درمانگر هم باید متمرکز بر جلوگیری از بروز چنین اتفاقاتی باشد، اما گاهی عوارض درمانی و حتی خطای پزشکی اجتناب ناپذیر است. برای نمونه در آمریکا مرگ و میر به‌دلیل خطای پزشکی به‌ عنوان سومین علت مرگ و میر اعلام شده است. البته در کشورهای توسعه یافته بعد از بروز خطای پزشکی، تیم درمانی جلسه می‌گذارند و روند درمان را بدون آنکه کسی را محکوم کنند مورد بازبینی قرار می‌دهند. پزشک مسئولیت کار خود را می‌پذیرد و در ‌نهایت تلاش می‌کنند در موارد بعدی اتفاق مشابهی رخ ندهد، اما متاسفانه در ایران چنین روندی دیده نمی‌شود.»

همانطور که پیشتر اشاره شد در میدان انتقاد از درمانگران نظام سلامت؛ عمده‌ترین ایراداتی که مطرح می‌شود، مبتنی بر این است که پزشکان اظهارات بیماران را نمی‌شنوند و برای تصمیم‌گیری در روند درمان به بیمار اجازه مشارکت نمی‌دهند. گفته شده پزشکی امروز، بیمار محور است و این امر پذیرفته‌ای در دنیاست، در چنین شرایطی پزشک اطلاعات لازم و مورد نیاز بیمار را در اختیارش قرار می‌دهد و بیمار از بین گزینه‌های پزشکی یکی را انتخاب می‌کند.

برای مثال پزشک از بین گزینه‌های مصرف دارو یا عمل جراحی یکی را با مشاوره پزشک برحسب نیاز و صلاح انتخاب می‌کند. این مسیر روند آگاهانه از بیماری است، اتفاقی که باید بیفتد تا پزشک قبل از هرگونه اقدام راجع به بیماری و روش درمانی به بیمارش توضیح و بعد اقدام مورد نیاز را انجام دهد، موضوعی که در کشور ما کمتر موردتوجه است و این یعنی اخلاق حرفه‌ای در پروسه درمان رعایت نمی‌شود.

فضای روانی جامعه را ملتهب نکنید!

علی نصر در پاسخ به این سوال که در دانشگاه‌، بیمارستان‌ها و جامعه پزشکان تا چه اندازه به «اخلاق حرفه‌ای» اهمیت داده می‌شود، به شیوه پذیرش دانشجویان پزشکی اشاره می‌کند و می‌گوید: در نحوه گزینش و پذیرش دانشجویان پزشکی و سایر رشته‌های درمانی، در هیچ یک از مقاطع تحصیلی به توانایی‌های فردی متقاضیان، قابلیت آن‌ها برای تصمیم‌گیری در شرایط سخت و چگونگی رفتار و گفتارشان با بیمار توجه نمی‌شود و تنها ملاک پذیرفته شدن در رشته‌های درمانی نمره امتحان و کنکور است و درس دو واحدی اخلاق پزشکی در دانشگاه‌های کشور، یک درس تشریفاتی‌ست.

البته باید توجه داشت که انتشار برخی اخبار در فضای مجازی جامعه را ملتهب و اعتماد بیماران را نسبت به پزشک یا کادر پزشکی کمرنگ‌ می‌کند. مرز میان قصور و خطا در امر پزشکی آنقدر باریک است که باید با چشم یک متخصص به آن نگریست. با گسترش شبکه‌های اجتماعی شاهد آن هستیم برخی از کسانی که هیچ تخصصی در زمینه پزشکی ندارند با انتشار اخباری درباره عارضه پزشکی عنوان می‌کنند قصور یا خطایی رخ داده‌است و فضای روانی جامعه را به هم می‌ریزند و به نظر می رسد که برخی از افراد جامعه، عامدانه سعی دارند اخلاق جامعه پزشکی را زیرسوال ببرند.»

این پزشک می‌گوید: «درباره بسیاری از خطاهای رخ داده در عرصه درمان و خبرهایی که در شبکه های اجتماعی درج می شود، تا زمانی که پرونده پزشکی به دقت مطالعه نشود، کسی صلاحیت تشخیص این‌که آیا قصوری انجام شده و یا میزان قصور در چه حد بوده است را ندارد. اما رسانه‌ها و جامعه بدون اثبات یا مطالعه دقیق تمام وقایع حکم صادر می‌کنند و گاه آن‌چنان تند می‌روند که از الفاظی مثل قاتل، جنایتکار، کشتن و … استفاده می‌کنند. در این بین واکنش برخی پزشکان هم واکنشی احساساتی، عصبی یا در مواردی سکوت است.

برای درک بیشتر این موضوع باید به عوارض پزشکی نظیر حساسیت دارویی یا عفونت بعد از عمل بیمار اشاره کرد که نمی‌شود پزشک را خطاکار تلقی کرد و این عوارض جزء ذات پزشکی است و کار پزشکان در همه جای دنیا با چنین عوارضی همراه است. بسیاری از پرونده‌های مربوط به شکایات پزشکی در کشور ناشی از عوارض پزشکی است، عوارضی که بروز آن ناخواسته بوده و پزشک در ایجاد آن نقشی ندارد و لذا قصوری مرتکب نشده است.»

پزشکان وقت کافی برای معاینه صرف نمی کنند

اسفندیار احمدی، کارشناس نظام سلامت نیز دراین‌باره به «رسالت» می‌گوید: «اعتماد بیماران به پزشک خود، یکی از اصلی‌ترین مواردی است که پزشکان باید به آن توجه داشته باشند. تنها در این صورت است که بیمار می‌تواند شرح حال دقیق و درستی از عارضه‌ای که به آن مبتلاست ارائه دهد، و این موضوع کمک می‌کند که بیمار روند درمانی پزشک را پذیرفته و برنامه درمانی را بهتر اجرا کند. اعتماد یک عنصر تعیین کننده در روابط بین فردی است، به‌ویژه در روابط بیمار-پزشک اهمیت بیشتری نیز پیدا می‌کند.»

این کارشناس عنوان می‌کند: «امروزه استفاده از دستگاه‌های تشخیص پزشکی مانند انواع و اقسام دستگاه‌های تصویربرداری پزشکی و آزمایش‌های غربالگری و تشخیصی به درمان بیماری‌ها بسیار کمک کرده است. اما هنوز پایه و اساس تشخیص‌های پزشکی بر اساس مشاهدات و مکالمه بین پزشک و بیمار اتفاق می‌افتد و بسیار مهم است که پزشک به صحبت‌های بیمار خود با دقت گوش کند. از آنجایی که شرح حال‌گیری از بیمار، مهمترین قسمت درمان است و بیمار با جزئیاتی که برای پزشک خود مطرح می‌کند در درمان بیماری به پزشک کمک می‌کند بنابراین وقتی پزشک صحبت بیمار را قطع می‌کند، امکان خطای پزشکی افزایش می‌یابد و به همان نسبت زمینه بی‌اعتمادی بیمار به پزشک شکل می‌گیرد.»

احمدی با تاکید بر اینکه در سال‌های اخیر، اعتماد بیماران به پزشکان کمتر شده است، خاطرنشان می‌کند: «یکی از دلایل این کم‌اعتمادی، حجم اطلاعاتی است که در اختیار بیماران قرار دارد. بیماران اکنون به اطلاعاتی دسترسی دارند که حدس بیماری را برای آنها آسان می‌کند. اینترنت به آنها این امکان را می‌دهد که تحقیق خود را انجام دهند و درست یا غلط، به تشخیص و درمان خود برسند.

در نتیجه، تعداد کم‌تری از بیماران بدون هیچ‌گونه سوال و پیش داوری به پزشکان مراجعه می‌کنند. اگر اطلاعات آنها با نظر پزشکان مغایرت داشته باشد، احتمال اعتماد آنها به پزشکان کمتر است. از سوی دیگر توانایی صرف وقت بیشتر با بیماران برای تشخیص و درمان موفقیت‌آمیز بسیار مهم است.

اگر پزشک وقت کافی برای معاینه صرف نکند، ممکن است بیمار فرصتی برای بیان اطلاعات مهم درباره عارضه‌ای که به آن مبتلاست نداشته باشند. به همین دلیل، لازم است پزشکان زمان بیشتری را برای بیمار خود صرف کرده و برای او محیط امنی فراهم کنند. عجله پزشک در ویزیت و استفاده از جملات روتین و تکراری، می‌تواند باعث کم‌اعتمادی بیماران شود.»