عدم پذیرش نسخه کاغذی از مهرماه / چگونگی استعلام اعتبار دفترچه بیمه

به گزارش مجله خبری نگار، دکتر سیده مریم حسینی در نشستی با خبرنگاران، گفت: هر هفته در مورد کرونا در استانداری جلسه داریم. کرونا اولویت اصلی است. سازمان بیمه سلامت نیز جزیی از نظام سلامت است که در راستای این سیاست‌ها حرکت می‌کند.

وی با اشاره به نقش حمایتی سازمان بیمه سلامت، اظهار کرد: کاهش رفت و آمد بیمه شدگان در شرایط کرونا یکی از تاکیدات و اقدامات ما بوده است. به طور مثال تمدید داروی بیماران دیابتی موضوع مهمی است تا بار مراجعات حضوری را کاهش دهد و از این رو بیماران دیابتی و سقف داروی آن‌ها نشان‌دار شده است تا بتوانند به راحتی بدون مراجعه به داروخانه‌های بزرگ دارو دریافت کنند. از طرفی پزشک می‌تواند نسخه الکترونیک تاریخ آینده دار بنویسد که تردد کاهش یابد و مردم به راحتی خدمت بگیرند. از نیمه دوم سال ۹۹، دو قلم انسولین با فرانشیز ۱۰ درصد به خدمات ما اضافه شد.

وی افزود: از اول اردیبهشت ماه تا پایان تیرماه به تدریج کاهش کاربرد دفترچه بیمه سلامت را داشتیم و به تدریج بخش خصوصی هم وارد این فرایند شد و از اول مهر دیگر از بخش خصوصی هم نسخه دستی نمی‌پذیریم. یکی از نکات متفاوت و وجه تمایز استان تهران پزشکان غیر طرف قرارداد است که این‌ها هم نسخه می‌نویسند و الان با الکترونیک شدن فرایند تمام تلاشمان این است که این پزشکان هم به شکل الکترونیک نسخه بنویسند.

حسینی ادامه داد: نسخه نویسی الکترونیک یکی از الزامات است که ما هم از دو سال قبل شروع کردیم. امیدواریم ۷۲ درصد بیمه شدگان استان تهران در صندوق روستایی و همگانی بتوانند در مراجعه به بخش دولتی دانشگاهی نسخه نویسی الکترونیک را داشته باشند.

وی افزود: پس از حذف دفترچه، موضوع تمدید اعتبارنامه بیمه‌ها اهمیت زیادی دارد. تا ۳۱ شهریور ۱۴۰۰ اعتبار دفترچه‌ها تمام می‌شود و بیمه شدگان بویژه بیمه شدگان روستایی و صندوق همگانی با مراجعه به سامانه‌های شهروندی که آدرس آن در سایت اداره کل است اقدام به تمدید اعتبار کنند. از این طریق همچنین می‌توانند اطلاعات بیمه‌ای و هویتی خود را مشاهده کنند. روش دیگر استعلام اعتبار بیمه نامه برای بیمه سلامت و بیمه تامین اجتماعی نیز استفاده از کد ستاره ۱۶۶۶ مربع (# ۱۶۶۶*) است. در صورتی که فرد مسن و سال‌خورده‌ای امکان اقدام از روش‌های فوق را نداشته باشد فعلا می‌تواند به دفاتر پیشخوان دولت مراجعه کند.

سرپرست بیمه سلامت استان تهران با اشاره به اینکه ۵۵ درصد نسخ کاملا الکترونیک نوشته می‌شود، تصریح کرد: البته تا زمانی که به پوشش بالای ۹۰ درصد یا ۱۰۰ درصد برسیم پزشک می‌تواند در سربرگ درمانگاه با مهر خودش موارد دارویی را را مرقوم کند و داروخانه با این شیوه نیمه الکترونیک می‌تواند دارو ارائه دهد. ولی اولویت این است که هر بیمه شد با ارائه کد ملی و شماره موبایل بتواند خدمات دریافت کند.

او ادامه داد: نظام ارجاع و پزشک خانواده از تاکیدات ما است که در قانون برنامه ششم توسعه هم به آن اشاره شده است و یک نمونه آن اجرای این طرح در مازندارن و فارس است. البته نظام ارجاع کوچکی مربوط به کمیته امداد هم داریم که ۷۲ هزار فرد تحت پوشش کمیته در استان تهران با پکیج ارجاع تحت پوشش بیمه درآمدند و ذیل صندوق سایر اقشار هستند. از سال گذشته در ۴ استان یزد، کرمان، چهار محال و بختیاری و کردستان نظام ارجاع و پزشک خانواده را در صندوق همگانی آوردیم که تا سقف ۷۵۰ یا ۱۵۰۰ نفر به یک پزشک متصل شوند و موظف هستند ظرف ۶ ماه همه بیماران‌شان را ویزیت کنند و ما به این صورت سرانه‌ای و ماهانه به آن‌ها پول پرداخت می‌کنیم که ۷۵۰۰ تومان پزشکان عمومی و ۱۰ هزار و ۵۰۰ تومان پزشکان متخصص است. از اول مهرماه این اقدام باید در تهران انجام شود که فعلا از منطقه هرندی در تهران آغاز کردیم.

وی درباره هزینه تست‌های کرونا نیز بیان کرد: تست‌های PCR مرحله اول شناسایی بیمار است و اگر در این مرحله کمک کنیم به شناسایی بهتر بیماران کمک کرده‌ایم و احتمال بستری و بدحال شدن در این افراد کاهش می‌یابد. تست‌های کرونا از سال ۹۹ در تعرفه بیمه بود، ولی باید از طریق نظام سطح بندی انجام می‌شد و هر پزشک و مرکزی را نمی‌پذیرفتیم که این تست‌ها را بنویسد. اگر افراد با نسخ ممهور به مهر مراکز ۱۶ ساعته یا مراکز دولتی دانشگاهی به آزمایشگاه‌های معرفی شده از آزمایشگاه مرجع سلامت وزارت بهداشت مراجعه می‌کردند فرانشیز آزمایش را پرداخت می‌کردیم. الان با ابلاغ صورت گرفته بر اساس پروتکل‌های مشخص وزارت بهداشت هزینه تست‌ها برای مردم رایگان است. نمی‌توانیم هزینه چندین و چند آزمایش PCR متوالی را پراخت کنیم؛ چون منابع سلامت هم نامحدود نیست و باید بر اساس پروتکل‌ها این آزمایش نوشته شود. از طرفی در بخش خصوصی هم مبنای محاسبه برای ما تعرفه دولتی است. در همه مراکز دولتی فرانشیز PCR در مراکز دولتی رایگان شده است، اما در مراکز خصوصی سهم سازمان پرداخت می‌شود، اما بیما هم باید ما به‌التفاوت بخش دولتی و خصوصی را پرداخت کند.

حسینی افزود: آغاز نسخه نویسی الکترونیک از شهرستان‌های تهران از نیمه دوم سال ۹۸ آغاز شد و کم کم فراگیر شد و ۲۲۰۰ پزشک طرف قرارداد آموزش دیدند. درحال حاضر ۱۴۰۰ پزشک طرف قرارداد داریم که نسخه الکترونیک می‌نویسند. حدود ۴ تا ۵ هزار پزشک در درمانگاه‌ها داریم که اطلاعات را الکترونیک می‌فرستند. در استان تهران تعداد پزشکانی که قراردادی با بیمه‌ها ندارند زیاد است. با نظام پزشکی نشست داشتیم که کمک‌مان کنند، ولی ما شماره موبایل‌هایی از پزشکان از نظام پزشکی دریافت نکردیم و همه اطلاعات پزشکان را از سیستم‌های خودمان با مشقت دریافت کردیم تا بتوانیم درخصوص نسخه نویسی الکترونیک با پزشکان همکاری کنیم. البته استقبال خوبی نداشتیم، ولی بازهم صبر نکردیم و با پزشکان تماس گرفتیم که با نرم افزار erx بتوانند نسخه نویسی انجام دهند، این در حالی است که کار آموزش را هم خودمان انجام می‌دهیم.

حسینی ادامه داد: ما تمام تلاش خود را برای تحقق زودتر فرایند نسخه نویسی الکترونیک داریم و امیدواریم نظام پزشکی و دانشگاه‌ها هم به ما کمک کنند. الان در شهرستان‌های تهران موفقیت بیشتر بوده است.

وی همچنین درباره پوشش بیمه‌ای رمدسیویر نیز گفت: داروی بیمارستانی رمدسیویر تحت پوشش بیمه است. بیمه‌ها وارد بحث درمان نمی‌شوند و در این زمینه منتظر ابلاغ وزارت بهداشت ماندیم و با مهر بیمارستان دولتی و دانشگاهی و پزشک، این دارو تحت پوشش بیمه است. درحال حاضر رمدسیویر و اکتمرا در بخش بستری با توجه به پروتکل‌های تعیین شده تحت پوشش ما است.

وی با اشاره به اینکه در مردادماه سال جاری بیشترین میزان مراجعات کرونایی بیمارستان‌ها را داشتیم، اظهار کرد: تمام بیمارستان‌ها به غیر از بیمارستان‌های تک تخصصی مبتلایان کرونا را بستری می‌کردند. ما هم در این مدت با مراکز و پزشکان جدیدی قرارداد بستیم.

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران درباره پرداخت مطالبات مراکز درمانی طرف قرارداد نیز گفت: مطالبات سال ۹۹ را کاملا پرداخت کردیم. ۳ ماه اول امسال برای بیمارستان‌های غیردولتی دانشگاهی پرداخت شده است. بیمارستان‌های دولتی دانشگاهی تا پایان خرداد در دست اقدام است و فعلا مقداری اسناد خزانه به آن‌ها دادیم. در بخش الکترونیک هم تا مرداد ماه پرداخت شده است. پرداخت‌ها تقریبا به روز است. خیلی برایمان مهم است با این شیوه به تامین منابع بیمارستان‌ها در روز‌های کرونایی کمک کنیم. ما در بخش سرپایی در پنج ماه اول امسال برای داروی رمدسیویر حدود ۲۰ میلیارد تومان پرداختی داشتیم که ۱۴ میلیارد تومان آن برای مرداد ماه بود. در بخش بستری هم ۲۰ میلیارد تومان برای این دارو هزینه شد.