چه کسی و در چه شرایطی حق مداخله در امور پزشکی را دارد؟

به گزارش مجله خبری نگار/بهداشت نیوز به نقل از روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، دکتر محمود عباسی با بیان اینکه یکی از چالش‌های مهم ورود اشخاص دارای مجوز فعالیت در یک رشته پزشکی به حوزه‌هایی است که از نظر دانش، مهارت، آموزش تخصصی یا صلاحیت حرفه‌ای، در قلمروی تخصص آنان قرار نمی‌گیرد، اظهار کرد: این مسئله به‌ویژه در حوزه اقدامات و جراحی‌های زیبایی، با توجه به سودآوری اقتصادی، تبلیغات گسترده و افزایش تقاضای اجتماعی، ابعاد نگران‌کننده‌ای دارد.

وی افزود: اولین نکته‌ای که باید مورد توجه قرار گیرد، تفکیک میان مداخله بدون داشتن صلاحیت حرفه‌ای و مداخله فرد دارای صلاحیت در حوزه‌ای خارج از حدود صلاحیت است.

به گفته رییس انجمن علمی حقوق پزشکی ایران در برداشت عمومی، معمولا تصور می‌شود که مداخله غیرمجاز در امور پزشکی تنها زمانی محقق می‌شود که فردی بدون داشتن مدرک یا پروانه رسمی، اقدام به درمان یا انجام امور پزشکی کند؛ در حالی که مسئله در عمل پیچیده‌تر است.

دکتر عباسی ادامه داد: قانون مربوط به مقررات امور پزشکی، دارویی و مواد خوردنی و آشامیدنی مصوب سال ۱۳۳۴ و اصلاحات بعدی آن، اشتغال به امور پزشکی و سایر حرفه‌های پزشکی نیازمند پروانه را بدون داشتن مجوز رسمی ممنوع کرده ضمن اینکه استفاده از پروانه دیگری یا واگذاری پروانه نیز از رفتار‌های ممنوع و قابل تعقیب قضایی محسوب می‌شود.

وی افزود: از نظر حقوق پزشکی، داشتن عنوان پزشک یا برخورداری از یک مجوز حرفه‌ای، به معنای برخورداری از صلاحیت نامحدود برای انجام هر نوع اقدام تشخیصی، درمانی یا جراحی نیست.

رییس انجمن علمی حقوق پزشکی ایران با اشاره به اینکه صلاحیت حرفه‌ای مفهومی متناسب با آموزش، مهارت، تجربه، مجوز و حدود قانونی فعالیت فرد است ادامه داد: شخص ممکن است اصولا عضو جامعه پزشکی باشد، اما اقدام او از حیث نوع، پیچیدگی یا حوزه تخصصی، خارج از حدود صلاحیتی باشد که برای آن آموزش دیده یا مجاز شناخته شده است.

دکتر عباسی افزود: به بیان دیگر باید از این نگاه ساده‌انگارانه فاصله گرفت که یا شخص پزشک است و هر اقدام پزشکی مجاز است، یا پزشک نیست و هر اقدامی غیرقانونی است.

وی با اشاره به اینکه در پزشکی نوین، به‌ویژه در حوزه‌های تخصصی و جراحی، مرز صلاحیت‌ها اهمیت اساسی دارد، گفت: همین مرز‌ها باید از حیث قانونی و انتظامی با دقت بیشتری تبیین و اجرا شوند.

وی در پاسخ به اینکه چرا مسئله مداخله در امور پزشکی در سال‌های اخیر، به‌ویژه در حوزه زیبایی، اهمیت بیشتری پیدا کرده توضیح داد: واقعیت این است که ما با پدیده‌ای چندعاملی روبه‌رو هستیم، از یک‌سو، گرایش روزافزون جامعه به خدمات زیبایی افزایش یافته و از سوی دیگر، فضای رقابتی و اقتصادی این حوزه گسترش پیدا کرده است.

رییس انجمن علمی حقوق پزشکی ایران اضافه کرد: هنگامی که تقاضا افزایش پیدا می‌کند و یک خدمت پزشکی به بازاری گسترده و سودآور تبدیل می‌شود، طبیعی است که افراد بیشتری برای ورود به آن حوزه انگیزه پیدا کنند.

دکتر عباسی با اشاره به اینکه در جراحی‌های زیبایی مسئله صرفا اقتصادی نیست، گفت: فضای تبلیغات، به‌ویژه در رسانه‌های اجتماعی، در برخی موارد تصویری ساده‌شده و کم‌خطر از مداخلات زیبایی ارایه می‌کند.

وی افزود: گا‌ها اقدامی که از نظر پزشکی نیازمند ارزیابی دقیق، انتخاب صحیح بیمار، آگاهی از عوارض احتمالی و توانایی مدیریت عارضه است، در تبلیغات به اقدامی ساده، فوری و حتی مشابه یک خدمت عادی زیبایی تقلیل پیدا می‌کند.

رییس مرکز تحقیقات اخلاق و حقوق پزشکی دانشگاه با اشاره به اینکه این وضعیت می‌تواند موجب شود که تقاضا از معیار صلاحیت جدا شود خاطرنشان کرد: به این معنی که مراجعه‌کننده بیش از آنکه درباره تخصص، آموزش، تجربه و حدود صلاحیت ارائه‌دهنده خدمت تحقیق کند، تحت تاثیر تبلیغات، هزینه، شهرت رسانه‌ای یا وعده نتیجه قرار گیرد.

وی گفت: قانون نیز نسبت به تبلیغات گمراه‌کننده، استفاده از عناوین خلاف واقع و وعده‌های فریبنده در حوزه پزشکی حساسیت نشان داده است، بنابراین مقابله با مداخله خارج از صلاحیت، بدون اصلاح وضعیت تبلیغات پزشکی و افزایش آگاهی عمومی، احتمالا به نتیجه مطلوب نخواهد رسید.

دکتر عباسی ادامه داد: پزشکی ذاتا یک دانش میان‌رشته‌ای است و در بسیاری از حوزه‌ها همکاری تخصص‌های مختلف نه‌تنها ممکن، بلکه ضرورت دارد بنابراین صرف اینکه یک پزشک متخصص در رشته‌ای فعالیت می‌کند که عنوان آن دقیقا با عنوان تخصص او یکسان نیست، به‌تنهایی برای احراز تخلف یا جرم کافی نیست.

رییس مرکز تحقیقات اخلاق و حقوق پزشکی دانشگاه با اشاره به اینکه معیار اصلی باید این باشد که آیا فرد از آموزش، دانش، مهارت و صلاحیت لازم برای انجام آن اقدام مشخص دارد یا خیر اضافه کرد: باید بررسی شود که مقررات حرفه‌ای و ضوابط نهاد‌های ذی‌صلاح، انجام آن اقدام را در حدود صلاحیت او می‌دانند یا نه.

به گفته رییس انجمن علمی حقوق پزشکی ایران مشکل زمانی آغاز می‌شود که مرز میان همکاری و هم‌پوشانی علمی با تجاوز به قلمرو تخصصی بدون برخورداری از صلاحیت لازم مخدوش شود، در چنین وضعیتی، ممکن است پزشکی صرفا به دلیل جذابیت اقتصادی یک حوزه، بدون گذراندن مسیر آموزشی و کسب مهارت‌های لازم، وارد انجام اقداماتی شود که مدیریت عوارض و پیامد‌های آن نیازمند دانش و تجربه تخصصی متفاوتی است.

دکتر عباسی با اشاره به اینکه بحث ما نباید تبدیل به نزاع میان رشته‌های پزشکی شود ادامه داد: مسئله اصلی حفاظت از بیمار و تضمین صلاحیت ارائه دهنده خدمت است؛ نه حمایت صنفی از یک تخصص در برابر تخصص دیگر.

وی با اشاره به اینکه حوزه زیبایی دارای ویژگی‌هایی است که آن را از بسیاری از خدمات درمانی متمایز می‌کند ادامه داد: در بسیاری از اقدامات درمانی، ضرورت پزشکی و ساختار ارجاع بیمار نقش مهمی دارد؛ اما در خدمات زیبایی، تقاضا عمدتا توسط خود فرد ایجاد می‌شود و عوامل اجتماعی، فرهنگی، رسانه‌ای و اقتصادی در شکل‌گیری آن تاثیر قابل توجهی دارند. از سوی دیگر مراجعه‌کننده ممکن است خود را بیمار تلقی نکند و به همین دلیل، حساسیت کمتری نسبت به بررسی صلاحیت ارایه دهنده خدمت داشته باشد در حالیکه بسیاری از اقدامات زیبایی، صرف‌نظر از ظاهر ساده یا سرپایی آنها، می‌توانند دارای عوارض جدی باشند و در صورت بروز عارضه، مدیریت آن نیازمند دانش و مهارت حرفه‌ای کافی است.

رییس انجمن علمی حقوق پزشکی ایران با اشاره به اینکه در جراحی‌های زیبایی نیز موضوع پیچیده‌تر است توضیح داد: نتیجه نامطلوب تنها به معنای نارضایتی ظاهری نیست. ممکن است آسیب جسمانی، عفونت، اختلال عملکرد، نیاز به جراحی ترمیمی و در مواردی پیامد‌های شدیدتر ایجاد شود، از همین رو نمی‌توان جراحی زیبایی را صرفا یک خدمت تجاری تلقی کرد؛ این اقدامات همچنان در قلمرو پزشکی قرار دارند و باید تابع قواعد صلاحیت، ایمنی بیمار، رضایت آگاهانه و مسئولیت حرفه‌ای باشند.

وی با اشاره به اینکه در نظام حقوقی ایران با خلا مطلق قوانین مواجه نیستیم اظهار کرد: مقررات مربوط به اشتغال بدون پروانه رسمی، استفاده یا واگذاری غیرمجاز پروانه، الزامات مربوط به موسسات پزشکی، تخلفات انتظامی و مسئولیت‌های ناشی از صدمات، مجموعه‌ای از سازوکار‌های حقوقی را فراهم کرده‌اند. قانون تعزیرات حکومتی امور بهداشتی و درمانی نیز برای برخی تخلفات و فعالیت‌های غیرمجاز در حوزه خدمات درمانی ضمانت‌اجرا‌هایی پیش‌بینی کرده است.

دکتر عباسی تاکید کرد: مشکل اصلی به جز در مورد مداخله غیرمجاز در امور پزشکی، بیش از آنکه صرفا تقنینی باشد، مشکل شفافیت، نظارت، هماهنگی و اجرای موثر است، در برخی موارد تعیین دقیق اینکه چه اقداماتی در صلاحیت کدام گروه حرفه‌ای قرار می‌گیرد، برای مردم و حتی گاه در سطح اجرایی به اندازه کافی شفاف نیست و در برخی موارد نیز فاصله میان وقوع تخلف، شناسایی آن و اعمال ضمانت‌اجرا، می‌تواند اثر بازدارندگی مقررات را کاهش دهد.

وی با اشاره به اینکه اصلاح وضعیت نیازمند یک بسته جامع است، گفت: شفاف‌سازی حدود صلاحیت‌ها، نظارت فعال، رسیدگی سریع و تخصصی، کنترل تبلیغات گمراه‌کننده، افزایش آگاهی عمومی و اعمال ضمانت‌اجرا‌های متناسب از جمله این موارد است.

رییس انجمن علمی حقوق پزشکی ایران با تاکید بر اینکه ضمانت اجرا زمانی موثر است که سه ویژگی داشته باشد خاطرنشان کرد: قطعیت، سرعت و تناسب سه ویژگی ضمانت اجراست. اگر افراد بدانند که تخلف به‌سرعت شناسایی می‌شود، رسیدگی تخصصی انجام و پیامد متناسبی در انتظار متخلف خواهد بود، اثر بازدارندگی افزایش پیدا می‌کند.

وی ادامه داد: در حوزه پزشکی با یک نوع ضمانت‌اجرا نیز مواجه نیستیم، بسته به نوع رفتار و نتیجه آن ممکن است مسئولیت انتظامی، اداری، مدنی و در مواردی کیفری مطرح شود برای مثال اشتغال بدون مجوز رسمی یا استفاده غیرمجاز از مجوز، در قوانین خاص مورد توجه قرار گرفته است در عین حال اگر اقدام پزشکی منجر به ورود صدمه شود، مسئولیت‌های ناشی از آسیب وارده نیز ممکن است مطرح شود.

دکتر عباسی با اشاره به اینکه صرفا وجود مجازات در متن قانون، به معنای تحقق بازدارندگی نیست خاطرنشان کرد: اگر فرآیند شناسایی تخلف دشوار باشد یا رسیدگی طولانی شود، یا بیمار نداند از چه مرجعی باید پیگیری کند، اثر عملی ضمانت اجرا کاهش خواهد یافت از سوی دیگر ضمانت‌اجرا نباید تنها پس از وقوع آسیب فعال شود. در پزشکی، رویکرد صحیح باید تا حد امکان پیشگیرانه باشد یعنی پیش از آنکه بیمار قربانی یک مداخله فاقد صلاحیت شود نظام نظارتی باید بتواند فعالیت غیرمجاز را شناسایی و متوقف کند.

وی در پاسخ به این سوال که مسئولیت خود بیمار یا مراجعه‌کننده چیست و آیا انتخاب آگاهانه می‌تواند نقش مهمی در کاهش این آسیب‌ها داشته باشد اظهار کرد: قطعا آگاهی عمومی بسیار مهم است؛ اما نباید مسئولیت اصلی نظام سلامت و ارائه‌دهندگان خدمات را به دوش بیمار منتقل کنیم. بیمار یا مراجعه‌کننده در بسیاری از موارد فاقد دانش تخصصی است و نمی‌توان انتظار داشت که بتواند به‌تنهایی پیچیدگی‌های نظام صلاحیت پزشکی را تشخیص دهد، وظیفه حاکمیت و نهاد‌های حرفه‌ای این است که امکان انتخاب آگاهانه را برای مردم فراهم کنند و مراجعه‌کننده باید بتواند به‌سادگی بداند فردی که به او مراجعه می‌کند چه تخصصی دارد، مجاز به انجام چه خدماتی است و آیا مرکز ارائه‌دهنده خدمت دارای مجوز‌های لازم است یا خیر.

دکتر عباسی با اشاره به اینکه در کنار این موضوع فرهنگ عمومی نیز باید اصلاح شود ادامه داد: نباید معیار انتخاب ارائه‌دهنده خدمات پزشکی صرفا تعداد دنبال‌کنندگان در شبکه‌های اجتماعی، تبلیغات جذاب یا قیمت پایین‌تر باشد، در پزشکی به‌ویژه در اقدامات تهاجمی و جراحی، ارزان‌تر بودن یا مشهورتر بودن در فضای مجازی لزوما هیچ ارتباطی با صلاحیت حرفه‌ای ندارد.

وی با بیان اینکه در پزشکی صلاحیت صرفا به توانایی انجام یک تکنیک خاص خلاصه نمی‌شود اضافه کرد: ممکن است فردی بتواند یک تزریق یا اقدام ظاهرا ساده را انجام دهد، اما در صورت بروز عارضه، توانایی تشخیص، درمان و مدیریت آن را نداشته باشد به همین دلیل ارزیابی صلاحیت باید جامع باشد بنابراین این سوالات مطرح است که آیا فرد توانایی انتخاب صحیح بیمار را دارد، موارد منع انجام اقدام را می‌شناسد در صورت بروز عارضه قادر به مداخله فوری است، محیط انجام خدمت از استاندارد‌های لازم برخوردار است و آیا تجهیزات و شرایط لازم برای مدیریت وضعیت اضطراری وجود دارد یا خیر.

دکتر عباسی تاکید کرد: قانون انجام امور پزشکی توسط اشخاص فاقد پروانه رسمی و تاسیس یا فعالیت مؤسسات بدون مجوز‌های لازم را مورد منع قرار داده و برای آن ضمانت‌اجرا پیش‌بینی کرده است بنابراین نباید صرفا به این پرسش بسنده کنیم که چه کسی اقدام را انجام داده است بلکه باید پرسید آیا این فرد، در این مکان با این امکانات و برای این بیمار مشخص، صلاحیت انجام این اقدام را داشته یا خیر؟

وی در بخش دیگری نقش تبلیغات و شبکه‌های اجتماعی در گسترش اعمال زیبایی را مورد توجه قرار داد و گفت: نقش تبلیغات را نمی‌توان نادیده گرفت، هنگامی که یک خدمت پزشکی به محصولی برای رقابت تجاری تبدیل می‌شود، خطر غلبه منطق بازار بر منطق سلامت افزایش پیدا می‌کند، قانون در زمینه تبلیغات پزشکی، انتشار آگهی‌های گمراه‌کننده، استفاده از عناوین خلاف واقع و وعده‌های فریبنده را ممنوع دانسته است، اما در فضای جدید رسانه‌ای، شیوه‌های تبلیغ تغییر کرده و نظارت نیز باید متناسب با این تحولات به‌روز شود.

دکتر عباسی با اشاره به اینکه امروز ممکن است تبلیغ یک اقدام پزشکی نه در قالب آگهی رسمی، بلکه از طریق صفحه شخصی، محتوای تبلیغاتی، همکاری با افراد مشهور یا نمایش تصاویر پیش و پس از درمان انجام شود افزود: نظارت سنتی بر تبلیغات برای مواجهه با این واقعیت جدید کافی نیست ضروری است که تبلیغات پزشکی از منظر صحت اطلاعات، قابلیت اثبات ادعاها، پرهیز از اغراق و جلوگیری از گمراهی مخاطب مورد نظارت دقیق‌تری قرار گیرد.

رییس انجمن علمی حقوق پزشکی ایران با تاکید بر اینکه رضایت بیمار نمی‌تواند انجام یک اقدام خارج از حدود صلاحیت را توجیه کند افزود: رضایت بیمار جایگزین صلاحیت حرفه‌ای نیست، رضایت آگاهانه زمانی معنا پیدا می‌کند که فرد ارائه‌دهنده خدمت اساسا صلاحیت انجام آن اقدام را داشته باشد. نمی‌توان گفت، چون مراجعه‌کننده رضایت داده هر شخصی مجاز است هر اقدامی را انجام دهد، رضایت بیمار می‌تواند در چارچوب روابط درمانی و با رعایت شرایط قانونی و حرفه‌ای آثار خاص خود را داشته باشد، اما نمی‌تواند فقدان صلاحیت حرفه‌ای را جبران کند.

به گفته دکتر عباسی رضایت واقعی زمانی معتبر و آگاهانه است که فرد اطلاعات لازم درباره ماهیت اقدام، فواید، خطرات، عوارض احتمالی و گزینه‌های موجود را دریافت کرده باشد، به‌ویژه در اقدامات زیبایی که ضرورت درمانی فوری وجود ندارد، انتظار برای رعایت دقیق‌تر فرآیند اطلاع‌رسانی و رضایت آگاهانه کاملا منطقی است.

رییس انجمن علمی حقوق پزشکی ایران ضرورت اجرای طراحی جامع و پرهیز از برخورد‌های مقطعی را خواستار شد و تاکید کرد: شفاف‌سازی دقیق حدود صلاحیت حرفه‌ای باید برای جامعه پزشکی، مراجع نظارتی و مردم روشن باشد که هر حرفه و هر تخصص در چه محدوده‌ای مجاز به ارائه خدمت است، ضمنا ایجاد سامانه‌های قابل دسترس برای احراز صلاحیت و مجوز‌های مراجعه‌کننده باید بتواند بدون پیچیدگی، هویت حرفه‌ای و صلاحیت ارائه‌دهنده خدمت و وضعیت مجوز مرکز را بررسی کند.

به گفته وی تقویت نظارت پیشگیرانه نباید تنها پس از وقوع آسیب وارد عمل شود. فعالیت‌های فاقد مجوز یا خارج از ضابطه باید پیش از ایجاد خسارت شناسایی شوند.

اصلاح و روزآمدسازی نظام نظارت بر تبلیغات پزشکی بخش دیگری از مواردی بود که دکتر عباسی به آن اشاره کرد و ادامه داد: فضای مجازی اکنون بخشی جدایی‌ناپذیر از بازار خدمات پزشکی است و مقررات و شیوه‌های نظارتی نیز باید با این واقعیت سازگار شوند ضمن اینکه رسیدگی تخصصی و سریع به شکایات و تخلفات، طولانی شدن رسیدگی می‌تواند هم حق بیمار را با مشکل مواجه کند و هم اثر بازدارندگی نظام حقوقی را کاهش دهد.

وی با اشاره به اینکه آموزش حقوق پزشکی و اخلاق حرفه‌ای باید به‌عنوان بخشی مستمر از آموزش و فعالیت حرفه‌ای تلقی شود اضافه کرد: پزشک و سایر صاحبان حرفه‌های پزشکی باید بدانند که مسئولیت حرفه‌ای تنها پس از وقوع حادثه آغاز نمی‌شود بلکه از لحظه پذیرش بیمار و حتی از مرحله تبلیغ و معرفی خدمات نیز الزامات حرفه‌ای شکل می‌گیرد.

عضو انجمن جهانی حقوق پزشکی و رئیس انجمن علمی حقوق پزشکی ایران با بیان اینکه مهم‌ترین نکته این است که باید مسئله را از زاویه صیانت از بیمار ببینیم ادامه داد: بحث مداخله در امور پزشکی و دارویی نباید به اختلاف میان گروه‌های حرفه‌ای یا رقابت میان تخصص‌ها تقلیل پیدا کند به نظر می‌رسد جراحی‌های زیبایی از نوع انتخابی آن نه از باب ضرورت در کشور نسبت به سایر کشور‌ها فراوانی قابل توجهی دارد و آمار‌ها نشان می‌دهد که بیشترین حجم جراحی‌های زیبایی غیرضروری در کشور ما انجام می‌شود و توجه به این مهم زمانی اهمیت بیشتری پیدا می‌کند که بدانیم اکثر این جراحی‌های غیرضروری با ریسک بالا و مخاطراتی همراه است که نوع جراحی‌ها را از جراحی‌های مشروع و قانونی مورد نظر قانونگذار به جراحی‌های نامشروع و غیرقانونی بلکه مجرمانه تبدیل می‌کند.

وی تاکید کرد: به صراحت اعلام می‌کنم برخی جراحی‌های زیبایی نظیر چشم گربه‌ای، گوش الاغی و امثال آنها ماهیت طباطب را از ماهیتی مشروع و قانونی و از تعهد به وسیله و مبتنی بر تقصیر که قانونگذار در سال ۱۳۹۲ آن را به رسمیت شناخته به جرایم عمدی و قابل مجازات، بلکه ماهیت تعهد پزشک را به تعهد به نتیجه تبدیل می‌کند و رضایت و برائت بیمار نیز در طبابت نامشروع و غیرقانونی فاقد ارزش قانونی است.

دکتر عباسی با اشاره به اینکه اطبا باید از انجام جراحی‌هایی که انطباقی با موازین فنی و علمی و نظامات دولتی ندارند اجتناب کنند ادامه داد: به طور کلی هر شخصی که به نظام سلامت مراجعه می‌کند، حق دارد بداند چه کسی با چه میزان دانش و مهارت، بر اساس چه مجوزی و در چه محیطی در بدن و سلامت او مداخله می‌کند. این حق، به‌ویژه در حوزه زیبایی که مرز میان خدمات پزشکی و فعالیت‌های تجاری در معرض مخدوش شدن است اهمیت مضاعف پیدا می‌کند.

رییس انجمن علمی حقوق پزشکی ایران با تاکید بر اینکه قانون باید روشن، حدود صلاحیت شفاف و نظارت باید موثر و ضمانت‌اجرایی داشته باشد ادامه داد: قوانین باید به‌گونه‌ای اعمال شود که فعالیت خارج از صلاحیت یا بدون مجوز به یک انتخاب کم‌هزینه و سودآور تبدیل نشود، سلامت و تمامیت جسمانی انسان عرصه آزمون و خطا نیست و هرگونه مداخله پزشکی خواه با هدف درمان و خواه با هدف زیبایی باید بر پایه صلاحیت واقعی، دانش کافی، مهارت حرفه‌ای، رعایت استاندارد‌های ایمنی و احترام به حقوق بیمار انجام شود.

به گفته دکتر عباسی اگر اصول و قوانین پزشکی به‌طور جدی مورد توجه قرار گیرد، بخش مهمی از آسیب‌هایی که امروز تحت عنوان تخلفات، قصور و مداخلات غیرمجاز پزشکی با آن مواجه هستیم، اساسا پیش از وقوع قابل پیشگیری خواهد بود.