مخارج سلامت تهدیدی جدی برای جیب خانوارها

به گزارش مجله خبری نگار/رسالت: پرداخت از جیب به‌عنوان تنازلی‌ترین شکل تامین مالی در نظام سلامت، یکی از منابع اصلی تامین مالی مراقبت‌های سلامت بوده و بار مالی سنگینی را بر میلیون‌ها نفر در سراسر جهان تحمیل می‌کند. این‌رویکرد تامین مالی علاوه بر تاثیر منفی بر عدالت، موجب سوق دادن گروه‌های آسیب‌پذیر جامعه به سمت فقر می‌شود. در کشور ایران نیز پرداخت از جیب بخش عمده‌ای از مخارج سلامت کشور در سال ۱۳۹۸ به‌صورت پرداخت از جیب تامین شده است.

این درحالی است که میانگین این شاخص در سال ۲۱۹ میلادی در سراسر دنیا ۱۸ درصد و در کشور‌هایی با درآمد بالا، متوسط و پایین به ترتیب ۱۳.۶ درصد، ۳۵ درصد و ۴۴.۷ درصد بوده است. فقدان نظام مناسب و اثربخش به منظور محافظت از مردم در برابر مواجهه با مخاطرات مالی، علاوه بر سقوط جمعیت زیادی از مردم به زیر خط فقر، احتمال صرف نظر بیماران از دریافت خدمات سلامت مورد نیاز را نیز افزایش داده و در نتیجه باعث کاهش سطح سلامت می‌شود. این موضوع در همه کشور‌ها با هر سطحی از درآمد و توسعه اقتصادی با درجات مختلفی رخ می‌دهد. یکی از رایج‌ترین رویکرد‌ها برای سنجش حفاظت از خانوار‌ها در برابر خطرات مالی، استفاده از شاخص مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت است.

این مخارج زمانی کمرشکن خواهد بود که پرداخت‌های مستقیم از جیب خانوار برای مراقبت‌های سلامت نسبت به منابع موجود به حدی باشد که خانوار از مصرف سایر کالا‌ها و خدمات ضروری محروم شود. مخارج توان فرسا در بخش سلامت می‌تواند منجر به کاهش مصرف و پس‌انداز در کوتاه‌مدت و همچنین فروش دارایی و استقراض و در نتیجه کاهش استاندارد‌های زندگی در بلندمدت شود.

براین اساس مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی در تازه‌ترین گزارش خود، ضمن تشریح «مفهوم محافظت مالی در برابر مخارج کمرشکن سلامت»، مفاد مرتبط با این هدف در قوانین، سیاست‌ها و برنامه‌های اجرایی نظام سلامت کشور را بررسی و در ادامه وضعیت مواجهه خانوار‌های ایرانی با مخارج کمرشکن سلامت طی سال‌های اخیر و عوامل موثر بر آن را واکاوی کرده و پیشنهاد‌هایی برای افزایش اثربخشی سیاست‌های محافظت مالی ارائه کرده است.

مخارج سلامت، استاندارد‌های زندگی افراد را تهدید می‌کند

محافظت مالی از خانوار در برابر مخارج سلامت هسته اصلی پوشش همگانی سلامت است. سیاست تامین مالی سلامت مستقیما بر حمایت مالی تاثیر می‌گذارد. مکانیسم‌های ناکافی محافظت مالی در بخش سلامت منجر به ایجاد مشکلات مالی به دلیل پرداخت از جیب و محدودیت در دسترسی به مراقبت‌های سلامت می‌شود. کلید محافظت مالی، اطمینان از پیش پرداخت و تجمیع منابع برای سلامت، به‌جای اتکا به پرداخت از جیب در زمان استفاده از خدمات سلامت است. محدودیت‌های مالی و غیرمالی موجود در دسترسی به مراقبت‌های سلامت منجر به تاخیر در دریافت و یا عدم بهره‌مندی از مراقبت‌های مورد نیاز می‌شود.

در صورت دسترسی و بهره‌مندی از مراقبت سلامت، اگر پرداخت مستقیم از جیب سهم قابل توجهی از ظرفیت پرداخت خانوار باشد، این موضوع منجر به ایجاد مشکلات مالی می‌شود. در این حالت مخارج سلامت، استاندارد‌های زندگی افراد را تهدید کرده، یا دسترسی به کالا‌های ضروری مانند خوراک، مسکن، پوشاک و آموزش را به خطر می‌اندازد. بُعد محافظت مالی پوشش همگانی سلامت زمانی حاصل می‌شود که هیچ مانع مالی برای دسترسی وجود نداشته باشد و پرداخت‌های مستقیم از جیب برای دریافت مراقبت‌های سلامت منشاء مشکلات مالی نباشد.

ازجمله معیار‌های رایج و مورد استفاده در مطالعات جهت سنجش حفاظت مالی، شاخص مواجهه خانوار‌ها با مخارج کمرشکن سلامت است. اگر مجموع پرداخت‌های مستقیم از جیب خانوار برای سلامت برابر یا بیش از ۴۰ درصد از ظرفیت پرداخت آن خانوار باشد، یعنی مخارج سلامت کمرشکن بوده است.

البته برای برآورد میزان هزینه‌های کمرشکن سلامت ممکن است کشور‌های مختلف آستانه متفاوتی از ۴۰ درصد به‌کار گیرند. در این گزارش با در نظر گرفتن ظرفیت پرداخت خانوار که شاخص مورد استفاده سازمان جهانی بهداشت بوده و در مطالعات داخل کشور نیز بیشتر مورد استفاده قرار‌گرفته است، به بررسی وقوع مخارج کمرشکن سلامت در ایران طی سال‌های ۱۳۹۵- ۱۴۰۰ پرداخته شده است. در نظام سلامت ایران، تحقق محافظت مالی از خانوار در مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت از طریق راهبرد‌هایی مانند گسترش پوشش بیمه سلامت، کاهش پرداخت از جیب، ارائه یارانه و افزایش منابع بخش سلامت طی قوانین، سیاست‌ها و برنامه‌های مختلف مدنظر قرار‌گرفته است.

مواجهه خانوار‌های ایرانی با هزینه‌های کمرشکن سلامت براساس شاخص ظرفیت پرداخت خانوار، از ۲.۳۷ درصد در سال ۱۳۹۵ پس از طی یک روند نوسانی به ۲.۴۲ درصد در سال ۱۴۰۰ افزایش یافته است. در همه سال‌های مورد بررسی، میزان مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت در خانوار‌های روستایی بیشتر از خانوار‌های شهری بوده است. البته میزان مواجهه خانوار‌ها با هزینه‌های کمرشکن سلامت در سطح جمعیت و در سطح بیماری متفاوت است. براساس مطالعه فراتحلیلی که به بررسی مطالعات صورت گرفته در این زمینه پرداخته است؛ وقوع هزینه‌های کمرشکن سلامت در سطح جمعیت ۴.۷ درصد و در سطح بیماری‌ها ۲۵.۳ درصد بوده است. به طورکلی براساس نتایج گزارش شده، علیرغم تدوین قوانین و مقررات مختلف طی دهه‌های اخیر در راستای حفاظت مالی از خانوارها، کاهش مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت به یک درصد (هدف موردنظر در برنامه ششم توسعه) محقق نشده است.

تغییرات سهم پرداخت از جیب از مجموع هزینه‌های سلامت طی سال‌های ۱۳۹۰- ۱۳۹۸ ترسیم شده است. بالا بودن این شاخص در طی سال‌های اخیر به معنای افزایش احتمال مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت است.

علیرغم روند نزولی شاخص سهم پرداخت از جیب بیماران از کل هزینه‌های سلامت در کشور ایران، میانگین این شاخص طی سال‌های ۱۳۹۰- ۱۳۹۸ برابر ۴۲.۲ درصد بوده است. این شاخص در سال ۱۳۹۶ به ۳۲.۴۶ درصد کاهش یافته، اما مجددا روند صعودی در پیش گرفته و در سال ۱۳۹۸ به ۳۷.۴۲ درصد افزایش یافته که بیشتر از هدف تعیین شده در برنامه ششم توسعه، مبنی بر کاهش این شاخص تا ۲۵ است. در سال ۱۳۹۸ میانگین این شاخص در سطح دنیا ۱۸ درصد بوده است.

باتوجه به سهم زیاد پرداخت از جیب در تامین مالی بخش سلامت کشور و آثار نامطلوب آن بر بهره‌مندی از مراقبت‌های سلامت و افزایش مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت ضروری است در این زمینه اصلاحاتی صورت گیرد. طراحی یک سیستم تامین مالی مناسب علاوه بر کمک به تحقق عدالت در سلامت، می‌تواند منجر به کاهش مواجهه خانوار‌ها با هزینه‌های کمرشکن سلامت شود. علاوه بر این به‌منظور کاهش نابرابری اجتماعی- اقتصادی در مواجهه با هزینه‌های کمرشکن، مرکز پژوهش‌های مجلس پیشنهاد داده، سیاست‌هایی مانند کاهش پرداخت‌های مستقیم از جیب خانوار برای مراقبت‌های سلامت با اولویت و تمرکز بر خانواده‌های کم‌درآمد اجرا شود. همچنین باتوجه به نوسانات منابع مالی بخش سلامت، بازنگری و بازتعریف مکانیسم‌های حمایتی و مداخلات هدفمند به نفع افراد فقیر و گروه‌های آسیب‌پذیر و بیماری‌های مزمن، شدید و پرهزینه ضروری است.

طی سال‌های ۱۳۹۰- ۱۳۹۸ به‌صورت میانگین، تقریبا ۵۶ درصد مخارج سلامتی که به شکل پرداخت از جیب صورت گرفته، صرف مخارج درمانی و ۳۱ درصد نیز صرف دارو و سایر کالا‌های پزشکی توزیع شده به بیماران سرپایی شده است. در طی این سال‌ها، سهم پرداخت از جیب بابت خدمات درمانی کاهش و در مقابل سهم پرداخت از جیب بابت انواع دارو و سایر کالا‌های پزشکی توزیع شده به بیماران سرپایی افزایش یافته است. دلیل این موضوع را می‌توان افزایش نرخ ارز و پوشش بیمه‌ای کم و نامناسب برای دارو‌ها عنوان کرد. البته با توجه به تغییرات نرخ ارز و چالش‌های مربوط به اجرای طرح دارویار انتظار می‌رود، این ارقام طی سال‌های اخیر افزایش بیشتری یافته باشد.

مبتنی بر آمار‌ها طی سال‌های ۱۳۹۵تا ۱۴۰۰ به طور میانگین ۵.۱۲ درصد هزینه‌های مصرفی خانوار صرف پرداخت‌های مستقیم از جیب برای سلامت شده و بیشترین سهم پرداختی از جیب خانوار‌ها بابت دارو، خدمات دندانپزشکی و خدمات بستری بوده است.

مشکلات موجود در حوزه دارو، ازجمله مشکلات صنایع دارویی و قاچاق دارو‌ها وغیره منجر به طراحی و اجرای برنامه دارویار در سال ۱۴۰۱ شد. براساس این برنامه، یارانه دارو به‌صورت مستقیم به بیمه‌ها پرداخت شده و سیاست اختصاص ارز ۴۲۰۰ تومانی به‌صورت کامل حذف شد. هرچند بنا بود اجرای این طرح سهم پرداخت از جیب را افزایش ندهد. با این حال، مطابق اعلام یکی از اعضای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی «طرح دارویار به دلایلی مانند عدم وجود اعتبارات بودجه‌ای لازم به‌صورت کامل اجرایی نشد و برهمین اساس شاهد بروز مشکلاتی در زمینه دارو هستیم.» همچنین به گفته رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی «طرح دارویار برخلاف آنچه هدفش بود، پرداختی از جیب مردم را افزایش داده و بیماران مجبورند دارو‌های خود را به چند برابر قیمت تهیه کنند.»

نقش پرداخت‌های غیررسمی خانوار‌ها در مواجهه با مخارج سلامت

پرداخت غیررسمی نوعی پرداخت به افراد یا ارائه‌دهندگان مراقبت‌های سلامت است که توسط بیماران فراتر از مکانیسم‌های پرداخت رسمی صورت می‌گیرد. این‌گونه پرداخت‌ها علاوه بر آثار نامطلوب، بر دسترسی و مفید بودن خدمات و کیفیت آن، شفافیت و اعتماد به نظام سلامت اثر داشته و موجب افزایش پرداخت از جیب خانوار شده و می‌تواند احتمال مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت را نیز افزایش دهد. براساس پیمایش هزینه درآمد خانوار در سال ۱۴۰۰ تقریبا ۸ درصد از خانوار‌هایی که برای مراقبت‌های سلامت، پرداخت غیررسمی داشته‌اند با هزینه‌های کمرشکن سلامت رو‌به‌رو شده‌اند. این آمار در خانوار‌های روستایی و شهری به ترتیب ۱۴.۲ درصد و ۶.۵۶ درصد بوده است. مطابق انتظار، خانوار‌هایی که برای دریافت خدمات سلامت پرداخت غیررسمی داشته‌اند، در مقایسه با کل جمعیت، بیشتر به مخارج کمرشکن سلامت دچار شده‌اند.

عوامل اجتماعی اقتصادی موثر بر وقوع هزینه بالای سلامت در ایران

خانوار‌های فاقد پوشش بیمه سلامت در صورت ابتلا به بیماری، بخش قابل توجهی از درآمد خود را صرف مخارج سلامت می‌کنند، بنابراین احتمال مواجهه این گروه با مخارج کمرشکن سلامت افزایش می‌یابد. البته باید در نظر داشت از آنجایی که افراد دارای بیمه درمانی را می‌توان به استفاده بیشتر از خدمات درمانی تشویق کرد، پوشش بیمه درمانی در مواردی نیز می‌تواند مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت را افزایش دهد. بهبود وضعیت اقتصادی با افزایش ظرفیت درآمدی خانوار، احتمال مواجهه با مخاطرات مالی به دلیل هزینه‌های سلامت را کاهش می‌دهد. در مقابل وجود عضو سالمند در خانواده، وجود عضو یا بیماری مزمن در خانواده، استفاده از خدمات بستری، سرپایی و دندانپزشکی موجب افزایش احتمال مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت می‌شود.

جمع بندی و پیشنهاد

بازوی پژوهشی مجلس در خاتمه این گزارش، مواردی را تحت عنوان جمع بندی و پیشنهاد مطرح و نوشته است: ارائه مراقبت‌های بهداشتی پیشگیرانه موثر که احتمال وقوع بیماری‌های فاجعه‌بار را کاهش می‌دهد، عموما هزینه‌های تشخیص و درمان بعدی برای عوارض و هزینه‌های مراقبت طولانی مدت را نیز کاهش می‌دهد؛ بنابراین افزایش سهم منابع بخش بهداشت و پیشگیری می‌تواند از طریق سرمایه‌گذاری در سلامت نیاز به درمان‌های گران‌قیمت و پرهزینه را کاهش دهد و علاوه بر بهبود وضعیت سلامت از وقوع هزینه‌های سنگین درمانی در آینده نیز جلوگیری کند. براساس اطلاعات حساب‌های ملی سلامت، کشور ایران حد فاصل سال‌های ۱۳۸۱تا ۱۳۹۸ از مجموع هزینه‌های سلامت به طور میانگین ۵.۱ درصد آن را صرف امور خدمات بهداشت عمومی و پیشگیری کرده است.

فراهم کردن بیمه پایه سلامت برای تمام ایرانیان علیرغم تاکید در برنامه‌های قوانین توسعه و سیاست‌های ابلاغی سلامت، صرف نظر از میزان تحقق این هدف، بالا بودن سهم پرداخت از جیب بیماران بیانگر این موضوع است که در کنار افزایش جمعیت تحت پوشش، باید به گسترش تعهدات بیمه‌ها به‌خصوص برای خدماتی که بیشترین سهم پرداختی از جیب را داشته و در نتیجه احتمال مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت را افزایش می‌دهند، مانند دارو‌ها، خدمات ضروری دندانپزشکی و خدمات بستری اقدام شود. مضاف براینکه اختلاف تعرفه بخش دولتی و خصوصی موجب افزایش پرداخت از جیب بیمارانی می‌شود که برای دریافت خدمات مورد نیاز به بخش خصوصی مراجعه کرده یا ارجاع داده می‌شوند.

پایداری و افزایش منابع مالی در دسترس عاملی مهم جهت کاهش پرداخت از جیب هزینه‌های سلامت است. علیرغم اینکه در سیاست‌های ابلاغی، تامین منابع مالی پایدار در بخش سلامت مورد تاکید قرار‌گرفته است و در قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت نیز ۱۰ درصد خالص کل وجوه حاصل از اجرای قانون هدف‌مندی یارانه‌ها به اعتبارات بخش سلامت افزوده شده، اما در برخی مقاطع این تخصیص با تاخیر و حتی کمتر از مقدار تعیین شده در بودجه سنواتی بوده است.

ذکر این نکته ضروری است که علیرغم اینکه در برنامه‌های توسعه همواره بر کاهش میزان مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت تا یک درصد تاکید شده است، با‌این‌حال شاخص مد‌نظر به‌صورت صریح معین نشده است. زیرا چندین روش برای محاسبه میزان مواجهه خانوار‌ها با هزینه‌های کمرشکن سلامت وجود دارد که البته به دلیل در نظر گرفتن متغیر‌ها و آستانه‌های مختلف نتایج متفاوتی به‌دست می‌آید؛ بنابراین جهت بررسی میزان موفقیت در حصول به اهداف تعیین شده، ضروری است که تعریف دقیقی از این شاخص در برنامه‌ها ارائه شود.

همچنین برای تحقق سیاست محافظت مالی از افراد در برابر مخارج کمرشکن سلامت؛ تقویت تامین مالی نظام سلامت کشور با محوریت اولویت دهی به مراقبت‌های پیشگیری، پایدار‌سازی منابع مالی، گسترش نظام پیش پرداخت و کاهش پرداخت از جیب، بازنگری و بازتعریف سیاست‌های حمایتی و مداخلات هدفمند جهت افزایش محافظت مالی از گروه‌های کم‌درآمد و آسیب‌پذیر در برابر هزینه‌های کمرشکن سلامت، افزایش تعهدات و عمق پوشش بیمه‌ای سازمان‌های بیمه گر پایه، به‌ویژه خدماتی که بیشترین سهم از هزینه‌های پرداخت از جیب دارند؛ نظیر خدمات ضروری دندانپزشکی و دارو‌ها و ایجاد سازوکار‌های نظارتی و ارزیابی سیاست‌های حمایتی اتخاذ شده مربوط به محافظت مالی از افراد در برابر هزینه‌های کمرشکن سلامت، ایجاد نظام داده‌ای پویا و به روز جهت ارزیابی شاخص‌های تامین مالی نظام سلامت کشور و آگاهی از تغییرات آینده بخش سلامت و مراقبت‌های سلامت مورد نیاز ضروری است.