موانع اجرای برنامه‌های توسعه کشور/ چگونگی تدوین برنامه‌های توسعه در نظام سلامت

به گزارش مجله خبری نگار، دهمین نشست طب‌تاک به میزبانی هسته سلامت مرکز رشد دانشگاه امام صادق علیه‌السلام با همکاری بسیج دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی تهران، با حضور سعید گودرزی-رییس دبیرخانه تدوین بخش سلامت لایحه برنامه هفتم و سرپرست دفتر برنامه‌ریزی و نظارت راهبری وزارت بهداشت- حمید بهلولی-متخصص سیاست‌گذاری سلامت و مشاور دبیرخانه شورای عالی سلامت و امنیت غذایی کشور- حمید پوراصغری –دکتری تخصصی سیاست‌گذاری سلامت و عضو هیئت‌علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران- مهدی مختاری پیام –متخصص سیاست‌گذاری سلامت و مدیر گروه سلامت مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی- و آقای سعید نجبا –دبیر علمی نشست و پژوهشگر مرکز رشد دانشگاه امام صادق علیه‌السلام- در ۲۳ تیرماه برگزار شد. با توجه به ورود تدوین برنامه هفتم توسعه کشور در دستور کار دولت سیزدهم، در این نشست به مسئله‌شناسی و تبیین موانع اجرای برنامه‌های توسعه در حوزه سلامت و دلالت‌های آن در برنامه هفتم توسعه پرداخته شد.

روش‌شناسی تدوین برنامه‌های توسعه کشور

پوراصغری در مقدمه در زمینه چگونگی تدوین برنامه‌های توسعه عنوان کرد: کشور ایران در برنامه‌ریزی، سابقه‌ای طولانی دارد. قبل از انقلاب، برنامه‌های اول و دوم، پروژه‌محور بودند و به همین دلیل، قانون برنامه و بودجه بیشتر متمرکز بر برنامه‌های عمرانی و زیرساختی بوده‌است، تا بر برنامه‌های اجتماعی. وی افزود: در قانون برنامه و بودجه کشور تعریفی داریم که برنامه‌های عمرانی، برنامه‌های پنج‌ساله‌ای هستند که به‌صورت جامع برای بخش عمومی و خصوصی در حوزه مسائل اقتصادی و اجتماعی تدوین می‌شوند و عملا بعد از برنامه‌ی سوم توسعه، اهداف بخشی هم به برنامه‌های توسعه اضافه شده است.

عضو هیئت‌علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران در ادامه به ارزیابی برنامه‌های توسعه گذشته پرداخت و تأکید کرد: یکی از مسائل برنامه‌های توسعه این بود که همه‌ی بخش‌ها می‌خواستند جایگاهی در برنامه داشته باشند، اما به دلیل عدم برقراری ارتباط با سیاست‌های کلی بخشی، در عمل برنامه‌های توسعه نتوانستند همه احکام را به مرحله اجرا برسانند. سیاست‌های کلی نظام توسط مجمع تشخیص مصلحت نظام تدوین می‌شود و مطلوب این است که این سیاست‌ها، نشأت‌گرفته از عملکرد برنامه‌های توسعه و بازخورد‌های آن باشد؛ بنابراین اگر بتوان این نزدیکی را ایجاد کرد، در اجرا بسیار مؤثر خواهد بود.

پوراصغری در ادامه عدم تدوین برنامه‌ها در ظرف زمانی مناسب را یکی دیگر از مسائل روش‌شناسی تدوین برنامه‌ها دانست و خاطرنشان کرد: بازه‌های زمانی برنامه‌های توسعه، با سیاست‌های کلی و چشم‌انداز بیست‌ساله همخوانی ندارند و در بسیاری از اوقات، ظرف زمانی تحقق سیاست‌ها و برنامه‌ها، بسیار بیشتر از پنج سال است؛ این در حالی است که ساختار فعلی متناسب با برنامه‌های توسعه شکل گرفته و علی‌رغم ماهیت موقت برنامه‌ها، ساختار‌ها از بین نرفته و پایدار مانده‌اند. به بیان دیگر برای احکام موقت، ساختار‌های دائمی تشکیل شده‌است. وی افزود: اساساً بازه زمانی برنامه، نباید ایستا باشد و بهتر است به صورت منعطف در یک دوره زمانی برای برنامه‌ها در نظر گرفته شود.

پوراصغری با تاکید بر الزامات متعدد تدوین برنامه‌های توسعه مطرح کرد: هر برنامه باید از دو بخش تشکیل شده باشد، یک بخش سیاستی که به موضوعات و اهداف کلان برنامه می‌پردازد و دوم بخش فنی که مفاد برنامه را با منابع انطباق می‌دهد. وی بی‌توجهی به این نکته را از مسائل اصلی برنامه‌های توسعه در مرحله تدوین دانست و افزود: عمده برنامه‌ها را بدون لحاظ کردن منابع مخصوصاً منابع مالی، در اسناد نوشته‌ایم و این عدم انطباق برنامه و منابع، در مرحله اجرا خود را نشان داده و مشکلاتی را ایجاد کرده است.

در ادامه مختاری‌پیام با اشاره به دو کتاب با محوریت مصاحبه با رؤسای سازمان برنامه و بودجه در قبل و بعد از انقلاب، عنوان کرد: با مرور این دو کتاب قدیمی، به نکته قابل‌توجهی پی می‌بریم، اگر صحبت‌های اولین رئیس سازمان برنامه و بودجه را مرور کنیم، می‌بینیم علی‌رغم تغییر حاکمیت و تغییراتی ساختاری که در کشور رخ داده، مسائل آن زمان در شرایط فعلی هم صدق می‌کند. یعنی حتی چالش‌ها با تغییر نظام حکمرانی تغییر نکرده و مقوله‌های اصلی ثابت مانده‌اند.

مسائل و موانع اجرای برنامه‌های توسعه کشور

بهلولی در زمینه موانع اجرای برنامه‌های توسعه بیان کرد: بسیاری از مشکلات اجرای برنامه‌های توسعه، مربوط به طراحی برنامه‌ها است؛ لذا نمی‌توان بدون اصلاح در ساختار سیاست‌گذاری و برنامه‌ریزی، مستقیماً سراغ اجرا رفت. موضوع بعدی زمان‌بندی برنامه‌های توسعه است. برنامه‌های توسعه پنج‌ساله بوده و دولت‌ها چهارساله هستند، یعنی بین دو دولت معمولاً یک بار برنامه توسعه جدید ارائه می‌شود که غالبا، دولت جدید، برنامه‌های نوشته‌شده در دوره‌ی قبل را قبول ندارد. علاوه بر این در این میان، یک مرتبه هم مجلس تغییر می‌کند. وی افزود: غیرواقعی بودن اهداف، عدم تطابق سیاست‌های داخلی و خارجی، کلیشه‌ای بودن برنامه‌ها، عدم امینت سرمایه‌گذار داخلی و خارجی، تعدد مراکز قدرت و ناهماهنگی آن‌ها، عدم پایداری مدیریت، عدم التزام به مدیریت حرفه‌ای و تعارض منافع، از دیگر موانع اجرای برنامه‌ّها به‌شمار می‌روند.

در ادامه پوراصغری نیز با اشاره به اثرگذاری طراحی برنامه در میزان موفقیت اجرای آن، افزود: برداشت ما از مفهوم توسعه و لزوم داشتن برنامه‌ی توسعه، اشکال دارد. امروزه در دنیا بسیاری از کشورها، الزامی به داشتن برنامه‌ی توسعه نمی‌بینند و ما نیز برای داشتن یک برنامه‌ی توسعه‌ی مناسب، نیازمند طراحی متفاوت هستیم. وی اضافه کرد: در زمینه طراحی برنامه‌های توسعه به چند نکته بی‌توجه بوده‌ایم، مسئله‌ی اول جامع‌نگری است؛ در طراحی برنامه‌های توسعه حوزه‌های مختلف به صورت مجزا در نظر گرفته می‌شود. مسئله دوم آنکه موضوعات مختلفی که سند به آن‌ها می‌پردازد از نظر زمانی به صورت مقطعی در نظر گرفته می‌شوند؛ در حالی که باید نگاه آینده‌پژوهانه به آن‌ها داشت.

در تکمیل این محور، گودرزی ناظر به ساختار برنامه‌نویسی در کشور عنوان کرد: نظام برنامه‌ریزی، اجزایی دارد. این نظام وقتی خوب عمل می‌کند که اجزایش درست و کامل باشد. ما معتقدیم برنامه ششم، تفاوت‌هایی با برنامه‌های قبلی داشت؛ اول اینکه طراحی این برنامه، هم‌زمان با تدوین سیاست‌های کلی سلامت بود. برنامه هفتم توسعه، ناظر به کلیه دستگاه‌ها است، اما سیاست‌های کلی سلامت، فقط ناظر بر نظام سلامت است؛ لذا در اینجا نیازمند یک برنامه راهبردی هستیم و نگاه ما در حوزه سلامت این است که برنامه توسعه یک برنامه راهبردی برای وزارتخانه است. دوم به عنوان یک اتفاق مثبت، نظام برنامه‌ریزی عملیاتی در وزارت بهداشت، برای اجرای برنامه ششم طراحی شد که این باید در خصوص برنامه هفتم نیز ادامه یابد. علاوه بر این، یک سند باید افق داشته باشد، یک دبیرخانه پایدار داشته باشد تا روند اجرای آن به طور مرتب پایش شود.

سرپرست دفتر برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی وزارت بهداشت افزود: برنامه‌های توسعه قبل از ورود به عرصه‌ی اجرا، باید حجم عملیاتی مشخصی داشته باشند. به عنوان مثال حدود پنج راهبرد همواره در برنامه‌های دوره‌های مختلف تکرار شده‌اند، اما هیچ‌گاه در اجرا موفقیت چندانی نداشتند؛ چراکه از ابتدا حجم عملیات به درستی مشخص نشده است.

گودرزی با مقایسه روش تدوین برنامه هفتم توسعه و برنامه‌های قبلی مطرح کرد: روشی که در تدوین برنامه‌های قبلی استفاده می‌شد، بالا به پایین بود، اما در تدوین برنامه هفتم توسعه، هم از بالا به پایین و هم از پایین به بالا است. در حال حاضر کارگاه‌های تخصصی مختلفی شکل گرفته و مبتنی بر مدل برنامه‌ریزی راهبردی و بر اساس برنامه‌های بالادستی، برنامه هفتم توسعه برای پنج سال آتی به همراه برآورد زمان و حجم عملیات در حال طراحی است.

در ادامه مختاری‌پیام با تاکید بر ارتباط کمرنگ قوانین برنامه‌های توسعه با قوانین بودجه سالانه، خاطرنشان کرد: باید آثار برنامه‌های توسعه را در قانون بودجه سالانه، ردیابی کرد، اما هیچ‌وقت این اتفاق نیفتاده است. در بسیاری از اوقات وزارت‌خانه‌های مختلف در فرآیند چانه‌زنی برای گرفتن بودجه‌ی بیشتر، توجهی به برنامه‌های توسعه ندارند. وی ادامه داد: یکی از مسائل مهم در برنامه‌های توسعه حوزه سلامت این است که ادبیات قانون‌نویسی ابهام دارد. به این معنا که برنامه به شکلی نوشته می‌شود که به کسی برنخورد و ایجاد تکلیف نکند. این مسئله نیز نشأت‌گرفته از آن است که تفاهمی بر سمت‌وسو و مسیر حرکت نظام سلامت وجود ندارد. به بیان دیگر، خلأ دکترین نظام سلامت مطلوب به شدت در برنامه‌ها خود را نشان می‌دهد؛ تا جایی که میان اسناد و راهبرد‌های مختلف، تعارض‌هایی دیده می‌شود.

در ادامه بهلولی در زمینه موانع ساختاری اجرای برنامه ها‌ی توسعه عنوان کرد: یکی از نقاط ضعف در اجرای برنامه‌های توسعه، فرایند ارزیابی برنامه‌ها است؛ درحالیکه امروزه ارزیابی، جزئی از تمام مراحل و چرخه‌ی سیاست‌گذاری در دنیا است. برای داشتن یک سیستم ارزیابی مناسب نیز نیازمند حرکت به سمت حکمرانی متریک هستیم؛ بدین معنا که از همان ابتدای تدوین برنامه، تعدادی شاخص تعیین شده و دائماً رصد و سنجش شوند. ضعف دوم آنکه اگر در داخل یک برنامه، آیین‌نامه‌ی آن به شش ماه دیگر ارجاع داده شود؛ این به معنای شکست است، چراکه این یعنی در اقتضائات برنامه، هیچ‌وقت مداقه نشده است؛ بنابراین در نوشتن برنامه‌ی توسعه، آیین‌نامه‌های اجرایی از همان ابتدا باید نوشته شود.

سند تحول دولت سیزدهم و برنامه هفتم توسعه

مختاری‌پیام در مورد ارتباط برنامه هفتم توسعه و سند تحول دولت مردمی اظهار داشت: برنامه‌های توسعه یک سند قانونی هستند و نمی‌توان آن‌ها را کنار گذاشت بلکه باید با اصلاح فرایند آن‌ها سعی در رفع ناکارآمدی‌ها داشت. امروز زمزمه‌ای مبنی بر کنار گذاشتن برنامه توسعه و اصل قرار دادن سند تحول در میان است. با این وضع، برنامه توسعه هرچقدر قوی نوشته شود، اگر مجریان با آن مخالفت کنند، آن برنامه در اجرا با مشکل مواجه می‌شود.

در ادامه گودرزی با اشاره به اینکه عمده مفاد سند تحول در دستور کار جاری وزارت بهداشت بوده، عنوان کرد: اگرچه بخش‌های زیادی خصوصا در بخش سلامت مستند به قوانین بوده؛ اما برخی مفاد مغایر قوانین بالادستی است، مانند راهبرد سطح بندی در اخذ مجوز یا انتقال وظیفه آموزش پزشکی که البته بازخورد داده شده و قرار است اصلاح شود.

در ادامه بهلولی با اشاره به نقاط قوت سند تحول تاکید کرد: اینکه دولت سندی را ارائه کرده و در برابر برنامه‌های آن پاسخگو باشد، نقطه مثبتی است. از سویی دیگر، یکی از مشکلات این است که تدوین فصل های مختلف سند به گروه‌های مختلفی سپرده شده، اما گروه تلفیقی وجود نداشته و فصل ها، اختلاف‌های گسترده باهم دارند. در صورت توجه به انسجام داخلی سند و استفاده بیشتر از ظرفیت نخبگان کشور، این مشکلات مرتفع خواهد شد.

نتیجه‌گیری دلالت‌های اجرایی در تدوین برنامه هفتم توسعه

پوراصغری در زمینه ملاحظات اساسی در برنامه هفتم توسعه عنوان کرد: تجربه ای که در اجرا داریم این هست که محدودیت‌های زمانی ما را از کارهای اساسی دور کرده است. نکته این هست که امروز در آستانه تدوین برنامه هفتم سؤالات مهمی وجود دارد اینکه برنامه باید دستوری باشد یا ارشادی؛ آیا می‌خواهیم در برنامه قوانینی را برای اجرا مصوب کنیم یا جهت گیری هایی کلی را برای اجرا؛ این موارد در اکثر برنامه‌های توسعه خلط بوده؛ برخی مفاد دستوری و برخی ارشادی بوده، گاهی حتی برخی از احکام تا سطح عملیات هم جزئی شده است.

در ادامه بهلولی به تشریح عناصر موفقیت یک برنامه پرداخت و خاطرنشان کرد: اگر مردم بعد از برنامه‌های نظام سلامت، رضایت، رفاه و سلامت داشته باشند، این برنامه‌ها موفق عمل کرده است، وگرنه خیر. نکته دیگر تعیین محور برنامه‌های توسعه هست که همچون نخ تسبیح فصول مختلف را به هم پیوند می‌زند و مستلزم پشتوانه نظری است.

در نتیجه‌گیری، گودرزی با انتقاد از موضوعی که امروزه مطرح می‌شود مبنی بر اینکه برنامه‌ریزی وظیفه همه هست و لزومی به تعیین متولی برای برنامه نیست، تشریح کرد: اگرچه در سازمان‌ها به تعبیری همه لازم است نگاه راهبردی داشته باشند و روند‌های جهانی تخصص‌های خود را رصد کرده و متناسب با منابع موجود، هدف‌گذاری کنند، اما عدم تعیین متولی، منجر به شکست برنامه‌ها می‌شود. در پایان وی بر حمایت برنامه‌ریزان و محترم شمردن برنامه در برهه کنونی تاکید کرد.