۶۶ درصد اعتبارات سلامت از شمول قانون محاسبات عمومی مستثنی است! / سهم ناچیز پیشگیری از بودجه نظام سلامت

به گزارش مجله خبری نگار بودجه نظام سلامت همواره بخش عمده‌ای از بودجه عمومی دولت را به خود اختصاص می‌دهد بنابراین نیاز است که به اهمیت این بودجه بپردازیم. به عنوان مقدمه باید این سؤال را مطرح کرد که اصلاً بودجه از چه زمانی اهمیت پیدا کرده است؟

لیاس هادیان، کارشناس حوزه سلامت در نشستی ویدئوکنفرانسی که در هسته سلامت مرکز رشد دانشگاه امام صادق (ع) برگزار شد؛ درباره تاریخچه بودجه در جهان گفت: بعد از انقلاب کبیر فرانسه در سال ۱۹۱۷ و بحران بزرگ اقتصادی اروپا و آمریکا (۱۹۲۹ تا ۱۹۳۴) تفکر شخصی به نام "کینز" با انتشار کتاب «تئوری عمومی اشتغال، بهره و پول» اساس نظریه کلاسیک‌ها را که قائل بودند دولت مسئولیت انجام وظایف حداقلی مثل حفظ و نگاهداشت نظم و استقلال را دارد، مورد نقد قرار داد. با این دید که دولت مسئول تامین رفاه، پیشرفت و سلامت جامعه نیز هست.

وی افزود: به این دلیل که منابع محدودی در اختیار دولت قرار دارد، اما نیاز‌های بی‌شماری در کشور وجود دارد که دولت موظف به تامین بسیاری از آن‌ها است، فرآیند‌های بودجه و برنامه در دستور کار دولت‌ها قرار گرفته است تا با این منابع محدود، حداکثر نتیجه را به عمل آورد.

وی ادامه داد: اساساً بودجه بدون برنامه معنا ندارد. چرا که دولت باید بداند قرار است با چه برنامه‌ای فرآیند بودجه‌ریزی را انجام دهد. از طرفی خود پکیج برنامه و بودجه باید از سیاست‌های کلی نشئت بگیرد تا بتواند اولیت‌بندی و انتخاب کند که اولا کدام اهداف باید انتخاب شود و ثانیا از راه‌های مختلفی که برای رسیدن به هدف مورد نظر وجود دارد، کدام را انتخاب کند که هم متناسب با امکانات موجود باشد و هم با کمترین هزینه، اهداف را محقق کند. با در نظر گرفتن همین الزامات و ضرورت، اولین بودجه ایران به روش جدید، پس از مشروطیت و توسط صنیع‌الدوله که سمت وزیر مالیه وقت را داشته است، در سال ۱۲۸۹ هجری شمسی تهیه شد.

هادیان گفت: بودجه دولت از لحاظ حجم و عظمت، بزرگ‌ترین سند مالی و از لحاظ اهمیت، مهم‌ترین عامل مستقل و پویا در سطح کلان اقتصادی است که برای اداره و پیشرفت اجتماعی و اقتصادی کشور به کار گرفته می‌شود. از لحاظ فراگیر بودن نیز گسترده‌ترین سطح را تا دور افتاده‌ترین نقاط کشور و پایین‌ترین افراد را در طبقات درآمدی جامعه پوشش می‌دهد. دولت با ابزار بودجه می‌تواند تعیین کند چه خدمات و امکاناتی تولید شود و درآمد و ثروت با چه الگویی در جامعه توزیع شود. تورم افزایشی باشد یا کاهشی و رشد اقتصادی و سطح اشتغال چه میزان باشد.

این کارشناس حوزه سلامت خاطرنشان کرد: بودجه وجود دارد تا ابزاری کارآمد برای مدیریت صحیح دولت و بخش عمومی باشد. به همین خاطر نیاز است تا از روش‌های نوین بودجه‌ریزی استفاده شود تا کارایی دستگاه‌ها و سازمان‌های دولتی فراهم شود و به دور از اسراف و تبذیر اموال عمومی، توزیع عادلانه و مطلوبی از منابع ملی شکل بگیرد.

سهم بهداشت از بودجه سلامت تنها ۷ درصد

هادیان با ابراز تأسف از اینکه دولت در راستای تامین سلامت با مسائلی مواجه است که ضرورت اصلاحات اساسی را اجتناب‌ناپذیر ساخته است؛ تصریح کرد: مدیریت نظام سلامت در دو دهه اخیر به گونه‌ای بوده است که طبق اطلاعات حساب‌های ملی سلامت، از سال ۱۳۸۱ تاکنون، هیچگاه بیشتر از ۷ درصد منابع نظام سلامت صرف بهداشت عمومی و پیشگیری نشده است. این عدد، خود نشانه رویکرد درمان محور بوده که مخالف بند دو سیاست‌های کلی سلامت است. گرفتاری نظام سلامت در مسائل روزمره و نبود دیدگاه بلند مدت باعث شده است که در سال ۱۳۹۶ بیش از ۹۴ درصد منابع نظام سلامت صرف هزینه‌های جاری شود که این آمار در سال‌های قبل و بعد هم تفاوت چندانی ندارد.

وی با بیان اینکه این عدد نگران‌کننده است و هزینه نکردن در بخش سرمایه‌گذاری نظام سلامت و عدم پیش‌بینی بحران‌های آتی همچون سالمندی جمعیت، کشور را با چالش‌های سختی مواجه خواهد ساخت که هیچ تضمینی مبنی بر فائق آمدن بر این مسائل وجود ندارد؛ بیان کرد: در چنین شرایطی که هزینه‌های نظام سلامت در ایران و عموم کشور‌های جهان سیر صعودی داشته و دارد و سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی به بیش از ۱۰ درصد، از بودجه بخش عمومی دولت به ۱۶ درصد و از سبد هزینه خانوار به بیش از ۱۰ درصد رسیده است و به گفته برخی کارشناسان، این سهم ظرفیت افزایش بیشتر را ندارد، لزوم توجه به این حوزه و اصلاحات مقتضی، ضروری به نظر می‌رسد.

عوامل مؤثر بر ناکارآمدی بودجه نظام سلامت

وی ادامه داد: وجود مسائلی همچون افزایش هزینه‌های جاری نسبت به هزینه‌های سرمایه‌ای، فرایند غیر شفاف تهیه و تنظیم و اجرای بودجه، عدم نظارت بر تطبیق برنامه‌ها با شرایط اقتصادی و دموگرافیک کشور، نبود نیروی انسانی متخصص و ماهر و نبود آموزش‌های مستمر در جهت اجرای صحیح بودجه، تاکید اجرای بودجه بیشتر بر هزینه کرد آن نه در جهت اثربخشی فعالیت‌ها و اهداف، تخصیص اعتبارات جهت ابقاء دستگاه نه اجرای وظایف، عدم ارتباط بودجه سالانه با شرایط اقتصادی، در نظر نگرفتن بار مالی ناشی از فعالیت‌های فعلی دولت روی هزینه‌های آتی، ناهماهنگی میان منابع و مصارف بودجه، وجود هزینه‌های پنهان در بودجه، تقاضای بودجه اضافی، جدایی نظام تهیه از نظام کنترل بودجه و بی‌توجهی به کارایی هزینه‌ها در مرحله نظارت، فقدان نظارت عملیاتی دقیق، منظور نکردن هزینه فرصت از دست رفته عوامل مورد استفاده دستگاه‌های دولتی، تلاش برای مصرف اعتبارات در ماه‌های پایانی سال و مسائل دیگری که کارایی و اثربخشی هزینه‌کرد‌های دولت را بی‌اثر ساخته است و بر بودجه به صورت کلی و بودجه نظام سلامت، سایه‌افکنده است.

بودجه نظام سلامت متناسب با اسناد بالادستی نیست!

در ادامه این نشست مجازی، دکتر مهدی مختاری، مدیر گروه سلامت مرکز پژوهش‌های مجلس درباره بودجه نظام سلامت اظهار داشت: بودجه نظام سلامت متناسب با اسناد بالادستی و سیاست‌های ابلاغی سلامت نیست؛ سهم درآمد اختصاصی در حوزه سلامت زیاد است که هم نقطه قوت و هم ضعف حساب می‌شود. حدود ۶۰ درصد درآمد اختصاصی که در لایحه می‌آید مربوط به حوزه سلامت است؛ با این وجود در بحرانی مانند کرونا درآمد اختصاصی به صورت منفی تحت تاثیر قرار گرفت.

وی ادامه داد: حوزه سلامت هزینه‌ای و آموزشی است و رشد بالاتری از تورم در کشور دارد.

تغییرات بودجه نظام سلامت در سال ۱۴۰۱

وی درباره جزئیات بودجه ۱۴۰۱ حوزه سلامت افزود: اولین موضوع امسال، کسر علی‌الحساب مالیات از حق‌الزحمه پزشکی است؛ الزام استفاده از پایانه‌های فروشگاهی نیز آمده است که می‌تواند حوزه سلامت را بسیار شفاف کند.

وی ادامه داد: در تبصره ۱۰، حق بیمه شخص ثالث به حوزه سلامت اختصاص پیدا کرده است که این مسئله فرهنگ‌سازی و آگاهی‌بخشی را برجسته کرده است. همچنین افزایش ۵ درصدی جرایم رانندگی در کاهش حوادث در حوزه سلامت اثرگذار است.

مختاری گفت: بند "ب" تبصره ۱۷ نیز مربوط به موضوع اجرای قانون حمایت از جوانی و خانواده است و حدود ۱۲ هزار میلیارد تومان برای حوزه سلامت در این زمینه اعتبار در نظر گرفته شده است.

وی با اشاره به اینکه از سال ۹۳ امور ۱۰ گانه برای بودجه مشخص شد که یکی از آن‌ها امور سلامت بود، گفت: اعتبار امور سلامت در سال گذشته ۱۰۶ هزار میلیارد و امسال ۱۳۱ هزار میلیارد تومان است که رشد ۲۴ درصدی داشته است. سهم امور سلامت از کل بودجه ۱۲.۳ درصد است که در سال گذشته ۱۵ درصد بوده است بنابراین سهم امور سلامت از کل امور نسبت به سال‌های قبل کاهش یافته است؛ البته بودجه حوزه سلامت فقط از امور سلامت نیست و بخش زیادی از امور دیگر مانند امور خدمات عمومی و فرهنگی و آموزشی و رفاهی به حوزه سلامت اختصاص می‌یابد.

مختاری با اشاره به اینکه امور سلامت سه برنامه دارد که بهداشت، درمان و تحقیق و توسعه را شامل می‌شود، بیان کرد: درمان محوری یکی از مشکلات و آفت‌های نظام سلامت است؛ اعتبارات سلامت که به وزارت بهداشت اختصاص می‌یابد بیش از ۱۳۱ هزار میلیارد تومان است؛ این اعتبار سال گذشته ۱۵۷ هزار میلیارد تومان بوده و امسال ۲۰۳ هزار میلیارد تومان است. کل اعتبارات نظام سلامت ۲۹ درصد رشد داشته است.

مستثنی شدن دانشگاه‌های علوم پزشکی از شمول قانون محاسبات عمومی

مدیر گروه سلامت مرکز پژوهش‌های مجلس یادآور شد: بند مهمی که سال گذشته بود و امسال حذف شده بند "ی" تبصره ۹ است که مبنی بر این است که دانشگاه‌های علوم پزشکی را از شمول حکم اعتبارات قانون "استفاده متوازن از امکانات کشور" مستثنی کرده است؛ بر اساس این قانون سه درصد از بودجه دستگاه‌ها باید کسر و در شهر‌های کم برخودرار هزینه شود که بی‌عدالتی را جبران کند. سال قبل دانشگاه‌های علوم پزشکی از این بند مستثنی شدند و این سه درصد از بودجه دانشگاه‌های علوم پزشکی کسر نشد. امسال این بند حذف شده و دانشگاه‌های علوم پزشکی نیز سه درصد از اعتباراتشان کسر می‌شود.

وی درباره جزئیات ماده ۱ این قانون تشریح کرد: ماده ۱ قانون احکام دائمی، وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی را از شمول قانون محاسبات عمومی کشور مستثنی و این حسابرسی را به هیئت امنا واگذار کرده است که باعث می‌شود حوزه سلامت به دستگاه‌های نظارتی پاسخگویی نداشته باشد. البته این کار برای دانشگاه‌ها در دنیا انجام می‌شود، زیرا دانشگاه باید پویایی و فعالیت و استقلال مالی برای هزینه‌کرد داشته باشد و در گیر و دار مسائل بروکراسی نباشد، اما این مشکل در کشور ما وجود دارد که ارائه خدمات درمانی و بهداشتی نیز مربوط به دانشگاه‌های علوم پزشکی است و در نتیجه هزینه‌کرد‌های بخش بهداشت و درمان نیز از محاسبات عمومی مستثنی شده است. باید بهداشت و درمان از شمول این قانون خارج شود.

سهم ۶۶ درصدی دانشگاه‌های علوم پزشکی از اعتبارات حوزه سلامت!

وی درباره میزان بودجه دانشگاه‌های علوم پزشکی اظهار کرد: ۱۳۴ هزار میلیارد تومان از این ۲۰۳ هزار میلیارد تومان بودجه سلامت، به دانشگاه‌های علوم پزشکی اختصاص پیدا می‌کند که رشد ۳۷ درصدی داشته است؛ به عبارت دیگر ۶۶ درصد از اعتبارات حوزه سلامت به دانشگاه‌های علوم پزشکی اختصاص می‌یابد.

مختاری بیان داشت: سهم منابع عمومی و اختصاصی در سال ۱۴۰۱ افزایش یافته، اما سهم یارانه کاهش پیدا کرده است. از زمانی که کرونا آمده سهم درآمد‌های اختصاصی کم شده و انتظار می‌رود هرچه قدر بار بیماری کرونا کمتر شود دانشگاه‌ها به وضعیت عادی بازگردند. زمانی که بیماری کرونا آمد مراجعه مردم به بیمارستان‌ها کاهش یافت و درآمد اختصاصی کم شد. در حالی که همه بیمارستان‌ها درگیر کرونا نیستند؛ بیمارستان‌هایی که درگیر کرونا هستند نیز ۱۰۰ درصد اشباع و یا درگیر کرونا نیستند و مردم نیز آموزش دیده‌اند که چطور با مراجعه به بیمارستان از ابتلا به کرونا پیشگیری کنند بنابراین دانشگاه‌های علوم پزشکی باید برای ارائه خدمات معمول خود برنامه‌ریزی کنند، زیرا بیماری‌های مزمن در صورت عدم درمان به هنگام، پیشرفت می‌کنند.

لزوم تخصیص اعتبارات حوزه سلامت از مسیر بیمه‌ها

وی با بیان اینکه بهترین روش تخصیص اعتبار در حوزه سلامت این است که بودجه به بیمه پرداخت شود و بیمه در حوزه سلامت خرید خدمت را انجام دهد و سیاست‌گذاری را وزارت بهداشت بر اساس اولویت‌ها انجام دهد و به بیمه اعلام کند و بیمه خرید راهبردی انجام دهد خاطرنشان کرد: ۶۶ درصد اعتبارات به دانشگاه‌های علوم پزشکی مستقیما تخصیص داده می‌شود در حالی که تخصیص بودجه مستقیم کارایی زیادی ندارد و اگر بخواهیم در نظام سلامت اسناد بالادستی را اجرا کنیم باید مسیر تخصیص بودجه از بیمه انجام شود، زیرا مدیریت منابع نظام سلامت باید از طریق نظام بیمه‌ای صورت بگیرد تا بر منابع مدیریت و نظارت صورت بگیرد.