رویکرد دولت چهاردهم با پزشک خانواده؛ بررسی نگاه جلیلی و پزشکیان

به گزارش مجله خبری نگار/رسالت: طرح پزشک خانواده یا همان نظام ارجاع از دو دهه گذشته برای ایجاد عدالت در حوزه سلامت در دستور کار قرار گرفت، این طرح با یک تبلیغات رسانه‌ای بزرگ آغاز شد، اما پس از مدتی در میانه راه نیمه‌کاره رها شد، برنامه‌ای که گفته شده «می‌تواند نظام سلامت ایران را به‌جای درمان به سمت پیشگیری سوق دهد. مردم را از سرگردانی نجات دهد و هزینه‌های بیماران و بیمه‌ها را کاهش دهد» و اگرچه دولت سیزدهم امیدوار بود که تا پایان این دولت، پزشک خانواده به سراسر کشور گسترش پیدا کند و نظام سلامت کشور از سلامت درمان محور به سمت سلامت پیشگیری محور گام بردارد، اما این برنامه با تنگنا‌ها و موانع متعددی رو‌به‌رو شد، تا بدانجا که متولیان وزارت بهداشت به صراحت اعلام کردند این طرح به دلیل عدم پشتوانه اجرایی و تحقق نیافتن اصل پیشگیری، کمبود بودجه و استقبال ناچیز پزشکان نتوانست هیچ یک از شاخص‌های بهداشتی را ارتقا دهد، بنابراین شکست خورده است. 

اردیبهشت ماه امسال هم خبرگزاری مهر از قول وزیر و معاون بهداشت وزارت بهداشت خبر داد که مدتی است برنامه سلامت خانواده و نظام ارجاع، جایگزین برنامه پزشکی خانواده شده است؛ «طرحی که عده‌ای معتقدند تا حدود زیادی به برنامه پزشکی خانواده شباهت دارد و روند اجرای برنامه سلامت خانواده در شهر‌هایی که کلید خورده است، نشان می‌دهد تفاوت چندانی با برنامه پزشک خانواده ندارد. با این تفاوت که تغییراتی در ترکیب تیم مراقب سلامت به وجود آمده است.» به این ترتیب در یک ماه گذشته خبر‌هایی در رسانه‌ها منتشر شده با این مضمون که وزارت بهداشت دولت سیزدهم به دنبال اجرایی نشدن طرح پزشک خانواده در کشور با گذشت بیش از دو دهه از تصویب آن (بند ب ماده ۹۱ قانون توسعه چهارم) که به منظور افزایش اثر بخش نظام ارائه خدمات سلامت در کشور و تقویت و توسعه نظام بیمه خدمات درمانی، شورای عالی خدمات درمانی را موظف نمود تا پایان برنامه توسعه تمهیدات لازم جهت استقرار بیمه سلامت با محوریت پزشکی خانواده و نظام ارجاع را فراهم نماید، مصمم است که گامی دیگری در برنامه پزشکی خانواده با تعریفی جدید از خدمات در نظام سلامت با عنوان طرح سلامت خانواده در قالب توسعه برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع داشته باشد و لذا اقدام به تدوین نسخه جدید شیوه نامه پزشکی خانواده نموده است. اما به اذعان ابراهیم نوری گوشکی از متخصصان پزشکی خانواده «آنچه در این نسخه مشاهده می‌شود، بخشی از آرمان‌های نظام سلامت است که در قالب نسخه ابلاغی به روی کاغذ آمده است و، بعضا بدون توجه به امکانات بالفعل بدون انجام اقدامات مداوم چندین ساله و طولانی و نیز توجه ویژه به وضعیت فعلی نظام سلامت کشور است.»

این عبارت قسمتی از یادداشت اوست که در خبرگزاری ایرنا منتشر شده و صریح و روشن عنوان کرده است که اجرای برنامه‌های سلامت فقط در شرایطی معنی می‌دهد که وضعیت عمومی اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی پایدار و چشم‌انداز با ثباتی پیش روی نظام سلامت کشور ترسیم شده و افق آینده اطمینان بخش باشد. مگر می‌شود وقتی تورم و بحران اقتصادی اجتماعی و خروج سرمایه پزشکی از کشور شتاب گرفته، برای سلامت مردم طرح‌های توسعه تدوین و اجرایی کرد و به‌دنبال اجرای طرح، در سال آینده چند درصد خدمات سلامت با‌کیفیت ارائه خواهد شد یا چند درصد پرداخت از جیب مردم کمتر شده و رضایتمندی افزایش می‌یابد. در حال حاضر اگر نظام سلامت می‌خواهد کاری برای سلامت مردم انجام دهد، باید سند خروج از بحران فعلی نظام سلامت، سند تثبیت شرایط فعلی سلامت و سند افق‌گشایی و یا چیزی نظیر اینها را در حوزه سلامت بنویسد. اگر می‌خواهیم خدمتی در حوزه سلامت در شرایط فعلی برای مردم انجام دهیم، سندی منتشر کنیم که در آن به نظام سلامت اعلام کنیم تا تحقق برخی شرایط آن (شرایط را فهرست کنیم)، امکان طرحی نو در نظام سلامت منتفی است و در چنین شرایطی، تدوین و تصویب طرح‌های ملی با هزینه‌های بالا بدون چشم‌انداز و فراهم نمودن زیر ساخت‌های اولیه و جلب اعتماد و تغییر باور‌های مردم به‌عنوان سرمایه اجتماعی یک شیوه‌نامه صوری و تشریفاتی است که هیچ اثر واقعی بر نظام سلامت کشور ندارد و برعکس بخش زیادی از انرژی و منابع نظام سلامت را در مسیر‌های مختلف و احتمالا غیر ضروری به هدر می‌دهد. 

به باور این متخصص بدون تحول لازم در کیفیت خدمات سلامت و سطح‌بندی و توجه به نیاز‌های مردم در چرخه درمان با هزینه‌های سرسام‌آور سلامت نمی‌توان هیچ امیدی به تحول در توسعه نظام سلامت داشت، حتی اگر منابع باقی‌مانده ارزشمندمان را نیز صرف آن کنیم. لذا، رئیس‌جمهور و وزیر بهداشت دولت چهاردهم راهی ندارند جز اینکه با عزم و اراده مصمم و نگاه جامع محورو نه فردی، ضمن تقویت و توسعه نظام شبکه‌های بهداشتی درمانی کشور، پزشکی خانواده را بر همان بستر با استفاده از ظرفیت علمی و اجرایی تمامی نخبگان و دلسوزان و مشارکت موافقان و مخالفانش در اتاق‌های سیاست‌گذاری با رویکرد سلامت محوری به‌صورت کامل اجرایی کنند. 

طرح‌های مختلف پزشکی خانواده به اندازه کافی در کشور مورد آزمون و خطا قرار گرفته است و اگر می‌خواهیم تحولی در نظام سلامت ایجاد کنیم و برنامه‌های فعلی را توسعه دهیم، باید سندی بنویسیم و توصیه کنیم که حل و فصل چند بحران اصلی نظام سلامت کشور در اولویت اول خود (کمبود دارو و ملزومات پزشکی، سردرگمی مردم در چرخه ارجاع و پرداخت هزینه‌های سرسام آور پزشکی از جیب مردم و خروج نخبگان پزشکی کشور و ...) قرار گیرد و بگذاریم بقیه برنامه‌های سلامت فعلا به روال کنونی پیش برود.

برخی از کارشناسان هم براین موضوع تأکید دارند که سلامت خانواده جزئی از برنامه پزشکی خانواده است، اما به نظر می‌رسد که برخی مسئولان اعتقاد عمیقی به اجرای برنامه پزشکی‌خانواده ندارند، به همین دلیل آن‌طور که باید از این برنامه حمایت نمی‌کنند، درحالی که اگر اجرای این برنامه به افراد کاردان و معتقد سپرده می‌شد، به‌طور حتم دستاورد بهتری داشت. از طرفی در چند دهه اخیر، سیاست‌گذاری‌های کلان در راستای سلامت عمومی، همواره بر «استراتژی درمان» به جای «استراتژی پیشگیری» (با اختلافی فاحش) تأکید داشته است. چرا که کمپانی‌های داروسازی و تجهیزات پزشکی دنیا هر روز در حال تولید و عرضه دارو‌های جدید و تجهیزات پزشکی مدرن به بازار‌های جهانی هستند و اگرچه هزینه‌های هنگفتی در این بخش صرف می‌شود، اما صد‌ها برابرِ آن صرف هزینه‌های ناشی از آسیب‌ها و خساراتی می‌شود که معلولِ به‌کارگیریِ چنین استراتژی بوده است و طبیعتا سود مدافعانِ «درمان محوری» در گروی تحقق پیشگیری و ارتقای سلامت نیست.

برنامه کاندیدا‌ها برای طرح پزشک خانواده

این روز‌ها که اولویت‌ها و برنامه‌های مختلف دو کاندیدای راه یافته به دور دوم انتخابات در صدر خبرهاست، حوزه بهداشت و درمان و سرنوشت طرح پزشک خانواده هم در کانون توجه قرار گرفته است. 

سیدرضا رئیس‌کرمی، رئیس ستاد سلامت دکتر مسعود پزشکیان در نشستی خبری در تشریح دغدغه‌ها و برنامه‌های این کاندیدای چهاردهمین دوره انتخابات ریاست‌جمهوری، اجرای صحیح برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع را تنها راه کاهش هزینه‌ها در حوزه سلامت اعلام کرده است. رئیس‌کرمی گفته است که «در حوزه سلامت مسائل و مشکلات پیچیده نیست و مورد اختلاف نظر هم نیست؛ مهم‌ترین بحثی که باید به آن بپردازیم این است که چه کسی در صورت انتخاب می‌تواند همراه سلامت باشد. عدم اجرای دقیق نظام ارجاع و پزشک خانواده از مشکلات امروز نظام درمان به شمار می‌آیند.» درحالی که پایداری منابع در اجرای این طرح بسیار مهم است، اما رئیس‌کرمی در مورد چگونگی پایداری منابع این طرح سخن نگفته است. 

کما اینکه در این سال‌ها مقدمات پزشکی خانواده فراهم نشده و برنامه دقیقی هم برای پیاده‌سازی این طرح وجود ندارد. اجرای برنامه پزشکی خانواده به مقدمات فرهنگی و تشکیلاتی و مالی نیاز دارد و باید مشخص شود منابع مالی اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده از کجا تأمین خواهد شد؟ از طرف دیگر، آنطور که علی‌اکبر حق‌دوست، رئیس پژوهشکده آینده‌پژوهی سلامت وزارت بهداشت عنوان کرده اگر به یک بیمار شهری بگوییم که حق ندارد خدمات موردنیازش را خارج از نظام ارجاع دریافت کند ممکن است اعتراض کند؛ به دلیل اینکه ما این حق انتخاب را سال‌های سال به مردم دادیم و حالا می‌خواهیم این حق را از آنها بگیریم. برخی هم براین باورند که اگرچه نظام ارجاع و پزشک خانواده به مراجعات خودسرانه به پزشکان متخصص پایان می‌دهد، اما هیچ لزومی ندارد که بیمار حتما یک پزشک مشخص داشته باشد و می‌توان انتخاب پزشک متخصص را آزاد گذاشت. از سوی دیگر باتوجه به اینکه گفته شده به دلیل هزینه‌های بالای درمان، گران بودن قیمت نسخه‌ها و خارج بودن بسیاری از دارو‌ها از پوشش‌های بیمه‌ای می‌توان با اجرای صحیح این طرح مشکلات موجود را به کمترین میزان خود رساند، ضروری است که با برنامه‌ریزی منسجم و تأمین امکانات سخت‌افزاری همچون پزشک و پیراپزشکان موردنیاز، مسیر خدمت‌رسانی و تأمین نیاز درمانی بیماران را تسهیل کرد. اما این موارد مهم و چگونگی تحقق آن از سوی رئیس ستاد مسعود پزشکیان تشریح نشده است. 

بی تردید پزشک خانواده یک طرح ضروری و موردنیاز برای کشور است و در اسناد بالادستی هم جزء تکالیف سلامت کشور به شمار می‌رود؛ و به همان میزان که از ضرورت و اهمیت برخوردار است اجرای صحیح آن‌هم مهم است. 

اجرای شعارگونه و ناقص چنین طرح‌هایی آسیب‌زاتر از اجرا نشدن است. در صورت اجرای نادرست و ضعیف، کارکرد اصلی طرح پزشک خانواده که کاهش هزینه‌های درمانی مردم و نظام سلامت است زیر سؤال خواهد رفت.

درمجموع به نظر می‌رسد در تمام سالیان گذشته طرح پزشک خانواده همچون بسیاری از طرح‌های دیگر، بدون بسترسازی مناسب و بدون برنامه‌ریزی کارشناسانه به اجرا گذاشته‌شده است. ازاین‌رو هنوز باوجود عمر نسبتا طولانی، با فرازوفرود‌های فراوانی همراه و گویا در اول راه قرار دارد. 

نماینده ستاد سعید جلیلی هم در تشریح مواضع این کاندیدای ریاست‌جمهوری هم‌نظر با رئیس ستاد سلامت کاندیدای رقیب، اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده را از مسائل مهم نظام درمان می‌داند. سیدجلیل میرمحمدی گفته است: «اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع بسیار اهمیت دارد. برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در چهار برنامه توسعه کشور مطرح شده، اما به‌دلیل تعارض منافع اجرا نشده است. برنامه پزشک خانواده، بهترین برنامه برای کاهش هزینه‌های درمانی و افزایش سلامت افراد جامعه به حساب می‌آید.» 

پرسش‌های بسیاری در مورد طرح پزشک خانواده بی‌پاسخ مانده و دو کاندیدای راه‌یافته به دور دوم انتخابات چگونگی اجرای این طرح را به دقت تشریح نکرده و به تبیین این موارد نپرداخته‌اند که آیا در مسیر تحقق و اجرای طرح قرار است از تجارب جهانی بهره گرفت و آیا امکانی برای بومی‌سازی تجارب جهانی فراهم شده؟ آیا می‌توان تعارض منافع را برطرف نمود؟

آیا به الزامات کشوری پزشک خانواده و ارجاع آن پایبندیم؟ آیا به تعداد کافی پزشک تربیت شده و یا واحد‌های آموزشی برای تربیت و آموزش پزشک خانواده و تیم سلامت مهیا شده است و برنامه‌ریزی لازم در این مورد انجام گرفته است؟ آیا قرار است با امکانات آموزشی فعلی، متخصص پزشکی خانواده تربیت شود و آیا توانی برای تجمیع صندوق‌های بیمه‌ای وجود دارد؟ باتوجه به اینکه دولت‌ها هر ۴ سال یکبار تغییر می‌کنند آیا می‌توان امیدوار بود که برنامه‌ریزی در حوزه سلامت و طرح پزشک خانواده که بدون هدفگذاری و کار مستمر چندین‌ساله امکان تحقق ندارد، در بازه زمانی چهار تا هشت‌ساله قابلیت عملی شدن و رسیدن به اهداف موردنظر را داشته باشد؟ 

راهکار‌هایی برای پیشبرد بهتر طرح 

همواره با تغییر مدیریت‌ها فقط نسخه‌های تازه‌ای برای این طرح پیچیده شده؛ نسخه‌هایی که هیچ یک قابلیت اجرا نداشته و گویی تمامی دولت‌ها به اجرای این طرح به شکل «باری به هر جهت» نگاه کرده‌اند. ناظر براینکه برنامه پزشکی خانواده یک طرح یک‌ساله نیست و نباید با تصمیمات اشتباه، مسیر غلطی را در پیش گرفت، باید به الزامات آن توجه کرد، الزاماتی که پیوسته از سوی کارشناسان گوشزد شده است، اینکه در دولت آینده نباید مسئولان ذی‌نفع و یا کسانی که با جامعه هدف تعارض منافع دارند، در حوزه پزشکی خانواده دارای مسئولیت اجرایی باشند و قاعدتا پس از گذشت چهار سال باید در قبال این برنامه پاسخگو بود.

 گردش مالی اقتصاد سلامت آنچنان بزرگ است و بخش‌های غیر از ویزیت آنقدر حجم بزرگی را به خود اختصاص داده که گروه‌های ذینفع به طرق مختلف اعمال نفوذ کرده و سعی می‌کنند اجرای پزشک خانواده ابتر بماند. یکی از اصلی‌ترین اجزای برنامه، درگیری و ارتباط مستمر و همیشگی تیم پزشکی خانواده با جمعیت تحت پوشش است. تیم پزشکی خانواده فقط یک سال طول می‌کشد که جمعیت خود را بشناسند و خانواده‌های تحت‌نظر را مراقبت کنند و بد‌انند سلامت خانواده‌ها چگونه است. بر همین مبناست که بهورزان در روستا‌ها توانستند یکی از موفق‌ترین طرح‌های بهداشتی جامعه‌محور را رقم بزنند، چراکه جمعیت تحت پوشش خود را شناختند و به‌صورت دائمی با آنها ارتباط گرفتند تا فلسفه و نگاه اصلی برنامه پزشکی خانواده رقم بخورد، بنابراین جذب نیروی تیم پزشکی خانواده از میان نیرو‌های طرحی اشتباهی استراتژیک است و نباید در دولت آینده این اشتباه تکرار شود. نیروی طرحی حداکثر یک‌ونیم تا دو سال در نظام سلامت ماندگاری دارد و بلافاصله با او تسویه می‌شود و هیچ تضمینی هم به قول و قرار‌ها برای ماندگاری او وجود ندارد. دولت چهاردهم برای تحقق و اجرای صحیح طرح، باید در گام بعدی تعرفه‌ها را واقعی کند، وقتی تعرفه ویزیت یک متخصص و فوق تخصص با تعرفه پزشک سطح یک اختلاف چندانی نداشته باشد و دسترسی سهل و آسانی برای دریافت مستقیم خدمت از سطوح تخصصی وجود داشته باشد، بدیهی است که برنامه اجرایی نمی‌شود و بیماران خدماتشان را از سطوح تخصصی دریافت می‌کنند، در این صورت تقاضا‌های القایی وجود دارد، سردرگمی مردم کماکان برقرار است و پرداخت از جیب بیمار افزایش می‌یابد.

همچنین لازم است بسته‌های تشویقی برای متخصصین وفوق تخصص‌ها تعیین کنیم، زمانی که بر اساس سیاست‌ها و راهنمای بالینی تدوین شده وزارت بهداشت، اقدامات درمانی انجام می‌شود؛ با این کار هم از آنان حمایت شده و هم انتفاع آن به پزشک و بیمار می‌رسد، با این اقدام از شلوغی مطب‌ها و مراکز درمانی کاسته شده و پزشک متخصص با تعرفه واقعی و تعداد کمتر بیمار و فراغ بال، خدماتش را ارائه می‌دهد. از طرفی باید مردم را در انتخاب پزشک خانواده آزاد گذاشت و محدودشان نکرد و درعین حال لازم است که ظرفیت پزشکی کشور را در نظر گرفت و برآورد درستی از پزشکان دوره‌دیده و کادر بهداشتی درمانی داشت و از پزشکان، ماما‌ها، پرستاران، پیراپزشکان و کادر بهداشتی و درمانی بخش خصوصی هم استفاده کرد، در‌واقع همه را در اجرای برنامه مشارکت داد. تجمیع صندوق‌های بیمه و برآورد اعتبارات و منابع مالی برنامه از یک منبع و مرجع مشخص ضروری است. با توجه به تعداد پزشک و سایر نیروی انسانی مورد نیاز، باید بستر لازم برای تربیت و آموزش نیروی انسانی فراهم شود. با تغییر اصلاحات و رویه‌های موجود، حمایت‌های قانونی و سیاست‌گذاری از طریق نهاد با ثباتی که با تغییر دولت‌ها، تغییری در اصول آن ایجاد نشود از دیگر ضرورت‌های غیرقابل انکار است.