شبکه‌های اجتماعی و چالش اصل رازداری و حفظ اسرار بیماران

به گزارش مجله خبری نگار، افشای اسرار بیمار علاوه بر اینکه مصداق بارز عمل خلاف شأن حرفه پزشکی است، در قانون مجازات اسلامی نیز جرم‌انگاری شده و هیچ‌کس حق ندارد بدون رضایت بیمار یا ولی قانونی او، اطلاعات پرونده پزشکی را منتشر کند، اما با گسترش شبکه‌های اجتماعی، گاهی تصاویر و اطلاعات مربوط به فرد بیمار در صفحه پزشک معالج به اشتراک گذاشته می‌شود که این مسئله ناقض اصل رازداری و محرمیت بین پزشک و بیمار است.

رازداری قرن‌هاست که حاکم بر روابط بین پزشک و بیمار است و در سوگندنامه بقراط آمده‌: «هر آنچه در رابطه با زندگی مردم و مراقبت از بیماران یا حتی جدا از آن می‌بینم یا می‌شنوم که نباید فاش شود را نزد خود نگاه و چنین چیز‌هایی را به‌عنوان یک راز محفوظ خواهم داشت.» اصل بر این است که فقط در صورت رضایت بیمار می‌توان اطلاعات وی را به اشخاص دیگر منتقل کرد، در غیر این صورت باید نزد درمانگر محفوظ بماند. دکتر سید علی انجو، عضو و دبیر کمیته ملی اخلاق بالینی وزارت بهداشت در‌این‌باره موارد مهمی را با «رسالت» در میان گذاشته است که از نظر می‌گذرانید.

***

این روز‌ها اطلاعات بیمار یا چهره او در صفحات مجازی پزشکان منتشر می‌شود، آیا این مسئله ناقض اصل رازداری نیست؟

بله این مسئله ناقض اصل رازداری است و هیچ پزشک یا درمانگری مجاز نیست اطلاعات بیماران و چهره آنان را بدون اجازه و رضایت شخص بیمار منتشر کند. حریم خصوصی بیمار انواع مختلفی دارد و شامل حریم فیزیکی پیرامونی، فیزیکی بدنی، معاشرتی، اطلاعاتی، ارزشی و تصمیم‌گیری است که البته دسته‌بندی‌ها متفاوت است، ولی به هر روی موضوع اطلاعات یکی از انواع حریم خصوصی بیمار است که باید محترم شمرده شود. ورود به این حیطه یک نوع نقض حق فرد است و افشای آن اتفاق دوم است، من به‌عنوان پزشک اجازه ورود به حریم خصوصی اطلاعاتی فرد را ندارم و در صورت ورود، اجازه انتشار آن را ندارم. ممکن است پزشکی بنا بر توانمندی علمی و باتوجه به نیاز بیمار، مجاز باشد تا به حریم خصوصی بیمار ورود کند. به این معنا که فرد به‌دلیل نیاز خود از طبیب می‌خواهد تا به حریم اطلاعاتی، پیرامونی و جسمانی او وارد شود، حتی از بیمار نمونه خون و آزمایش‌های متعددی گرفته می‌شود.

 ورود به همه این موارد، برای کسی که بتواند به بیمار کمک کند، مجاز است؛ بنابراین اگر در بیمارستان همکارانی داریم، که به طور مستقیم نمی‌توانند به بیمار کمک کنند، آنها جزء حلقه راز نیستند. کسانی جزء این حلقه هستند که اجازه دسترسی به اطلاعات بیمار دارند. اگر فردی به بیماری واگیرداری مبتلاست و احتمال دارد خطری متوجه دیگران باشد، من به‌عنوان پزشک معالج نباید به سایر همکارانم که به‌صورت مستقیم به آن بیمار خدمتی ارائه نمی‌کنند، در این مورد اطلاع‌رسانی کنم. به این دلیل که سایر همکارانم جزء حلقه راز بیمار نیستند. ما وقتی وارد بیمارستان می‌شویم، باید بد‌انیم به محیطی آلوده وارد شده‌ایم و استاندارد مراقبت‌های بهداشتی را رعایت کنیم تا به بیماری‌های واگیردار مبتلا نشویم، این مجوزی برای افشای اطلاعات بیمار نیست. از این‌رو تأکید می‌کنم، انتشار اطلاعات پزشکی یا چهره بیمار در صفحات مجازی به دو دلیل تجاری و یا آموزش و فرهنگ‌سازی انجام می‌شود، که هردو این موارد، درجاتی از توجیه را با خود به همراه دارد. به ازای آموزش و فرهنگ‌سازی، یا به ازای تبلیغی که پزشک برای توسعه کسب‌و‌کار خودش انجام می‌دهد، مجاز نیست اطلاعات بیماران را که به‌عنوان امانت‌دار در اختیار او گذاشته شده منتشر کند، لذا این هدف خیر و نیت مباح، پزشک را مجاز نمی‌کند که اقدامی انجام بدهد که مستلزم افشای اسرار بیماران باشد.

پس اینکه برخی پزشکان از رسانه به‌عنوان فرصتی آموزشی استفاده می‌کنند، نمی‌تواند توجیهی برای زیرپا گذاشتن اخلاقیات و افشای اسرار پزشکی بیمار در فضای مجازی باشد؟

بله، صرف اینکه پزشک نیت خیری دارد، او را به انجام فعل شر مجاز نمی‌کند. افشای اسرار بیماران به ادله متعدد، ازجمله آسیبی که به بیمار و حیثیت او، ضربه‌ای که به شرافت و قداست حرفه پزشکی وارد و تأثیری که روی ارتباط پزشک و بیمار و دانش پزشکی می‌گذارد، شر اخلاقی در نظر گرفته می‌شود و حتی اگر نیت ما خیر و از منظر اخلاقی و آموزشی هم باشد، بازهم مجاز به افشای اسرار نیستیم و باید از این مسئله اجتناب کرد. ضمن اینکه بسیاری از این صفحات مجازی برای جذب فالوور و درآمدزایی است واساسا شأن و شخصیت یک پزشک بالا‌تر از این است که به بلاگری روی بیاورد.

اگرچه همه ما در ابتدای یک تکنولوژی قرار داریم و علاقه‌مندیم در چنین فضایی مشهور ومعروف بشویم و از این طریق درآمد کسب کنیم ولی تأسف بار است که برخی پزشکان تا به این حد احساس نیاز درونی کرده و به بلاگری روی می‌آورند. یعنی پزشک بودن به‌تنهایی برای آن‌ها اعتماد‌به‌نفس و یا رضایت شغلی ایجاد نمی‌کند. عمده کسانی که پزشکان حاذقی هستند بلاگر نیستند. شما اغلب می‌بینید یک دانشجوی پزشکی گاهی چند صد هزار برابر اساتید خود در دانشکده فالوور دارد و این نشان‌دهنده صحت اطلاعات آنان نیست. به همین دلیل توصیه ما این است که همکاران پزشک به این موضوع توجه داشته باشند که ورود آنها به شأن بلاگری شاید مقداری شأن پزشکی آنان را تحت‌الشعاع قرار دهد، مگر اینکه هدف آنان ارائه آموزش‌های عمومی و مورد نیاز جامعه باشد. در موضوع بازاریابی و تبلیغات هم نظام پزشکی با تعیین یکسری قوانین و قواعد، هرگونه بازاریابی‌ای را مجاز نمی‌داند.

به همکارانم در حیطه‌های مختلف علوم سلامت توصیه می‌کنم که برای تبلیغ و ترویج شغل خود از آیین‌نامه تخطی نکنند. البته نسبت به این مسئله هم باید ابراز تأسف کرد که سختگیری‌های زیادی برای جامعه پزشکی وجود دارد، اما برای کسانی که پزشک نیستند و در امور نظام سلامت مداخله می‌کنند سختگیری کمتری اعمال می‌شود. نظام پزشکی نمی‌تواند کسی را که اساسا پزشک نیست و در این امور دخالت می‌کند، مجازات کند و مجازات‌های موجود هم بازدارنده نیست. کسانی که پزشک نیستند و سقط جنین می‌کنند. کسانی که پزشک نیستند و کار زیبایی می‌کنند و کسانی که پزشک نیستند و ادعای درمانگری داشته و دارو به خورد مردم می‌دهند، اینها پاسخگوی خطر اقدامات خود نیستند و مجازات‌هایی که در قانون برای این افراد در نظر گرفته شده، بازدارنده نیست. اینها جرایم نقدی مختصری می‌پردازند که در مقابل وجوهی که از مشتریانشان اخذ می‌کنند، رقم خاصی نیست.

این افراد به‌راحتی به فعالیتشان ادامه می‌دهند. تقاضایم از قانونگذاران این است که ورود افراد غیرمتخصص به حیطه پزشکی را جرم‌انگاری کنند. ما این همه در دانشکده‌های پزشکی برای پژوهش و درمان سختگیری می‌کنیم و در کمیته‌های اخلاق نظر می‌دهیم و بعد خیلی راحت برخی افراد غیرمتخصص، دارویی برای مردم تجویز کرده و پاسخگوی عوارض آن هم نیستند. در کنار تمام توصیه‌هایی که برای رعایت قوانین و مراقبت از قاعده تبلیغات در نظام پزشکی و رازپوشی صورت می‌گیرد، باید افراد فاقد صلاحیتی که در این امور دخالت می‌کنند را به‌عنوان مجرم تحت تعقیب قضائی قرار داد. بسیاری از اساتید به‌خاطر حجم اطلاعات غلطی که توسط افراد غیرمتخصص در فضای مجازی منتشر شده به این عرصه ورود کرده و در حال آموزش جامعه‌اند. تصور می‌کنم بخشی از اطلاع‌رسانی‌هایی که در برخی مواقع منجر به افشای اسرار هم می‌شود، ناشی از این اتفاق است.

پرسش دیگری که در اینجا به ذهن خطور می‌کند، این است که اساسا پایبندی به اصل رازداری چقدر در روابط پزشک و بیمار مطرح است؟

ببینید اساس ارتباط انسان‌ها اعتماد است، اگر بیمار به پزشک اعتماد نداشته باشد، اطلاعات خصوصی خودش را با پزشک درمیان نمی‌گذارد و این باعث می‌شود که پزشک در تشخیص اشتباه کند و موفقیت درمانی او تحت‌الشعاع قرار بگیرد. دانش پزشکی مدیون اعتماد بیماران به‌جامعه پزشکان است. اگر پزشکان به‌دنبال افشای اسرار بیماران باشند و بی‌اعتمادی در روابط میان پزشک و بیمار شکل بگیرد، این باعث می‌شود که هم در مورد شخص بیمار موفقیت درمانی و توانمندی حاصل نشود و هم علم پزشکی تحت‌تأثیر این موضوع قرار بگیرد.

اگر ما امروز می‌دانیم که یکی از راه‌های انتقال اچ آی وی، رابطه جنسی پرخطر و محافظت نشده است، به دلیل اعتماد بیماران به پزشکان معالج است که راجع به مسائل خصوصی‌شان شرح حال داده‌اند. اگر بیماران نسبت به اصل رازداری پزشکان دچار تردید بودند و از افشای اطلاعاتشان در نزد پزشک خودداری می‌کردند، دانش پزشکی مخدوش می‌شد؛ بنابراین اساس رابطه پزشک و بیمار، اعتماد است و در‌صورتی‌که این ارتباط مخدوش شود، علم پزشکی هم مخدوش خواهد شد. به همین دلیل در پاسخ به سؤال شما، باید تأکید کنم که رازداری به ارتقاء رابطه پزشک و بیمار و افشای راز به از بین رفتن اعتماد میان پزشک و بیمار منتهی می‌شود.

افشای اطلاعات بیمار چگونه تعریف می‌شود؟

موضوع رازداری، مبتنی بر حفظ اطلاعات مهم بیمار است. اطلاعات از پردازش داده تولید و هر داده غیرمرتبطی ممکن است در کنار سایر داده‌ها به تولید اطلاعاتی منتهی شود که راز بیمار را فاش کند، بنابراین حتی از انتشار داده‌های غیرمرتبط در فضا‌های عمومی باید اجتناب کرد. داده‌های خام جزئی می‌تواند به افشای اطلاعات بینجامد. به‌عنوان مثال اگر پزشکی در پیج اینستاگرام خودش بگوید «دیروز بیماری داشتم...» خود این واژه «دیروز» می‌تواند جمع بیماران روز گذشته پزشک را به ۴۰ یا ۵۰ بیمار محدود کند و یک داده خام است که در کنار سایر داده‌ها پردازش شده و به تولید اطلاعات می‌انجامد.

اگر یک پزشک در صفحه شخصی خودش بنویسد: «دیروز خانمی را در مطبم ویزیت کردم که به دلیل ابتلا به زگیل تناسلی قصد داشت از همسرش جدا شود» این حرف دست‌کم برای خود بیمار، همسر و یا آشنایانش افشاگرانه تلقی می‌شود. پزشک در گزارش خود شواهد متعددی ارائه کرده که می‌توان این داده‌ها را پردازش و به اطلاعات تبدیل کرد و در‌نهایت به افشای راز منجر می‌شود. در این گزارش، اول اشاره شده به اینکه پزشک دیروز فردی را دیده و بعد در ادامه مشخص شده آن فرد خانم است و سوم به محل ویزیت، که مطب پزشک است اشاره شده، چهارم نیز نام بیماری (زگیل تناسلی) افشا شده، که این موضوع به همراه قصد جدایی خانم؛ هسته مرکزی اطلاعات را تشکیل می‌دهد و نباید فاش شود. یعنی راز پزشکی و خانوادگی افشا شده و هر دو اهمیت دارند. به جز آن خانم و همسرش، خیلی از افراد دیگر هم ممکن است بتوانند این فرد را حدس بزنند و هرقدر محیط کوچک‌تر باشد، احتمال مشخص شدن نام آن فرد بیشتر است، این موضوع صد درصد می‌تواند افشای اسرار را رقم بزند و به همین دلیل تا جایی که ممکن است، حتی به قصد ارائه آموزش، پزشکان باید به نحوی محتوا تولید کنند که در صورت پردازش داده، اطلاعاتی افشا نشود.

مدتی قبل به خانمی که عقب‌مانده ذهنی بود، با جسم خارجی تعدی و تعرض شده بود و متأسفانه فیلم این فرد در اتاق عمل، حین بیرون آوردن آن شی خارجی در شبکه‌های اجتماعی پخش شد. اگرچه سایر بخش‌های بدن معلوم نبود، اما متأسفانه آن خانم پس از انتشار این فیلم خودکشی کرد؛ بنابراین به‌هیچ‌وجه مجاز نیستیم با گمنام‌سازی، بدون اجازه فرد، این‌گونه موارد را منتشر کنیم.

از این‌رو پیشنهادم به پزشکان این است که اگر می‌خواهند موردی را آموزش بدهند، نباید با ذکر جزئیات توضیحات خود را ارائه کنند. انتشار هر‌گونه اطلاعات غیرلازمی، می‌تواند به افشای اسرار بیمار بینجامد. اگر فردی به مرگ مغزی دچار و اعضای بد‌نش اهدا شده است، انتشار و اعلام این خبر و اینکه مشخصات فرد و زمان اهدای عضو را عنوان کنیم، به مفهوم افشای اسرار است و می‌تواند عوارض بدی برای گیرندگان عضو پیوندی به‌دنبال داشته باشد.

هر داده‌ای بخشی از اطلاعات را منتقل و پردازش این داده‌ها باعث می‌شود که اطلاعاتی تولید و به افشای راز منتهی شود. اطلاعاتی که در بیمارستان‌ها و مطب‌ها از بیماران داریم، شامل نام و نام خانوادگی، نام پدر، تاریخ تولد، زمان تشخیص بیماری و نوع آن، علائم بیماری، شرح حالی از خانواده و دارو‌های مصرفی یا تاریخ و زمان فوت است. به طورکلی اطلاعات به دو دسته حساس و معمولی تقسیم‌بندی می‌شوند که معمولا برعدم افشای اطلاعات حساس تأکید می‌شود.

اطلاعات معمولی، راز تلقی نمی‌شود. بخشی از ملاک تشخیص این مسئله، عُرف است. به این معنا که عُرف جامعه تعیین می‌کند؛ آیا نام کوچک یک خانم، اطلاعات محرمانه و حساس است یا خیر. در کتاب‌ها و منابع اخلاق پزشکی گفته شده فرد معقول باید تعیین کند که چه چیزی اسرار محرمانه بیمار است، این تقریبا یک بخش عینی هست که جامعه و عرف تعیین می‌کند، اما یک بخش انتزاعی یا شخصی هم داریم که خود شخص بیمار تعیین می‌کند. یعنی اگر بیماری خواست داده‌هایی که در اختیار پزشک می‌گذارد، پنهان بماند، حتما راز هست و پزشک نباید افشا کند و مجاز نیست اطلاعات را بدون اجازه بیمار منتشر کند. حتی بیمار می‌تواند تأکید کند که به چه کسانی می‌توان و به چه کسانی نمی‌توان اطلاعات داد و این باید کاملا با رضایت بیمار باشد.

در مجموع اطلاعات راجع به گرایش‌های مذهبی- سیاسی، مسائل اقتصادی، جنسی و تصاویر اعضای بدن که به طور معمول در عرف جامعه نشان داده نمی‌شود، اطلاعات حساس به شمار می‌روند و هر نوع عکس و تصویر و اطلاعاتی که شخص مدنظر را نشان بدهد باید با اجازه او در فضای عمومی منتشر شود. صرف گذاشتن دو لکه سیاه روی چشم به این معنا نیست که چهره فرد گمنام‌سازی شده است، بلکه باید طوری این چهره محو شود که حتی توسط نزدیکان آن فرد نیز قابل تشخیص نباشد. در انتشار عکس رادیولوژی و سی‌تی‌اسکن بیمار نیز باید نام شخص و تاریخ سی تی یا عکس رادیولوژی و همچنین محل گرفتن این تصاویر محو شود.

اگر افشای اطلاعات بیمار بدون ذکر نام و مشخصات او با نیت خیری صورت بگیرد چطور؟

اشکالی ندارد، ولی این موضوع به دقت بسیار زیادی نیاز دارد. همانطور که اشاره کردم، داده‌هایی که ممکن است به نظر پزشک غیرمرتبط باشد و نامشخص و گمنام است، درکنار دیگر داده‌ها ممکن است به افشای اسرار منجر شود. پیشنهاد ما در موضوع گمنام‌سازی این است که اطلاعات مکانی و حتی زمان انتشار اطلاعات طوری مدیریت شوند که قابل رهگیری نباشد. یعنی به‌عنوان مثال اگر در اینستاگرام مطلبی منتشر کردم مبنی بر اینکه امروز در مطبم بیماری را با فلان علائم ویزیت کردم، لزومی ندارد که زمان و مکان را بگویم و اگر لازم نیست، نباید به سن و جنس بیمار اشاره کنم، بنابراین پزشکان باید عامدانه داده‌ها را گمنام‌سازی کنند، پزشکان باید در انتشار مطلب در فضای مجازی، بیمار خود را از یک نمونه خاص به یک نمونه عمومی و جنرال تبدیل و از ذکر جزئیات دقیق پرهیز کنند و هدفشان از نشر مطلب در شبکه‌های اجتماعی صرفا آموزش و کسب تبلیغات بدون افشاگری باشد.

افشای اطلاعات بیمار در فضای مجازی توسط پزشک معالج از منظر اخلاق پزشکی چطور ارزیابی می‌شود؟‌

نمی‌دانم تکیه روی بحث ارزیابی هست یا افشای اطلاعات. اما به هر ترتیب هم در بیمارستان‌ها، سنجه‌هایی داریم که رازداری را در محیط بیمارستان می‌سنجد و هم سازمان نظام پزشکی به موضوع اخلاق پزشکی می‌پردازد. ساختاری در درون سازمان این مسئله را پایش و مدیریت می‌کند و در موارد لزوم، به افراد تذکر داده شده و حتی از افراد در کمیته‌های بررسی و هیئت‌های بدوی و رسیدگی به تخلفات پزشکی دعوت می‌شود. شهروندان می‌توانند به واحد اخلاق پزشکی سازمان نظام پزشکی خبر داده، اطلاع‌رسانی کرده و شکایت کنند.

ضمن اینکه در تمامی دادگاه‌ها به‌ویژه دادسرای ویژه جرائم پزشکی می‌توان از این موضوع شکایت کرد و طبق ماده ۶۴۸ قانون مجازات همه کسانی که به مناسبت حرفه و یا شغلشان محرم اسرار می‌شوند، در صورت افشای اسرار به مجازات نقدی یا زندان محکوم می‌شوند. مجازات زندان نیز سه ماه و یک روز تا یک سال است؛ بنابراین قانون برای افشای اسرار همه کسانی که محرم اسرار می‌شوند ازجمله پزشکان، یا زندان و یا جزای نقدی در نظر گرفته است. اگر منظور از ارزیابی این باشد، در‌واقع افشای اسرار این مجازات را در پی دارد و به این شکل در سیستم‌های اعتباربخشی و نظارت وزارت بهداشت و همچنین در سیستم سازمان نظام پزشکی مورد ارزیابی قرار می‌گیرند.

اما در بعضی موارد، پزشکان مجاز هستند اسرار بیماران را افشا کنند، اینطور نیست؟

بله. در پاسخ به سؤال قبلی شما، به ماده ۶۴۸ قانون مجازات استناد کردم و در همان ماده، گفته شده «اگر در غیر از موارد قانونی، افشای اسرار صورت بگیرد...»، اما این موارد زیاد نیستند و صرفا در‌صورتی‌که قانون به صراحت اشاره کرده باشد که به‌عنوان مثال برخی بیماری‌ها باید به‌صورت کتبی گزارش بشوند، آنگاه این موارد مطرح می‌شوند، البته بازهم تمامی اطلاعات قابل ارائه نیست. به عنوان مثال در متن قانون مصوب مجلس آمده است که باید بیماران فلج شل حاد گزارش بشود، در اینجا به نام بیماران کاری نداریم و فقط تعداد آنان گزارش می‌شود، بعدهم اگر در دادگاه، پزشک به‌عنوان فرد مطلع احضار شد، ملزم است در حد سؤالاتی که قاضی می‌پرسد، پاسخ بدهد. بیشتر از آن ملزم نیست و باید مراقب افشای اسرار بود. به‌عنوان مثال اگر فردی به دلیل رانندگی در حین مستی تصادف و استخوان رانش شکسته، چنانچه دادگاه از پزشک استعلام کرد که بیماری فرد چه بوده، فقط باید به شکستگی استخوان ران اشاره کرد و به هیچ پاسخ اضافه‌ای نیاز نیست.

 اگر قاضی بپرسد که آیا بیمار در هنگام مراجعه به بیمارستان از حالت طبیعی خارج بوده، آن موقع باید پاسخ صحیح را داد. در غیر این صورت لازم نیست اطلاعات بیشتری ارائه کرد. اما چنانچه بنا به درخواست فرد در برگه گواهی پزشکی، نام بیماری او قید شود، این به معنای افشای اسرار نیست، چون به درخواست خود بیمار است، با‌این‌حال توصیه ما به پزشکان این است که چنین مواردی را در جایی ثبت و ضبط کنند تا مشکلی پیش نیاید. به طورکلی فرض بر این است که آنچه در فضای مجازی منتشر شده، با اجازه بیمار بوده، در غیر این صورت مجازات نقدی یا زندان به همراه دارد.

منبع: رسالت-مریم رمضانی