هزینه‌کرد بیش از ۲۳۰ میلیارد تومان برای حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج در زنجان

به گزارش مجله خبری نگار،سعید کرمی‌زنجانی، امروز پنجشنبه، ۳۰ مهر در نشست خبری با اصحاب رسانه با اشاره به قرار گرفتن در آستانه سی‌ودومین سالگرد تأسیس سازمان بیمه سلامت و هفته بیمه سلامت، اظهار کرد: دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت، گسترش برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع، تأکید بر پیشگیری سطح چهار، توسعه اقدامات پژوهش‌محور و تعامل با خیرین و سازمان‌های مردم‌نهاد از جمله اهداف سازمان در سال جاری است.

وی ادامه داد: سازمان بیمه سلامت درصدد است با ایجاد هم‌افزایی میان بخش‌های حاکمیتی و مردمی، گام‌های مؤثرتری برای ارتقای کیفیت خدمات و بهبود دسترسی مردم به خدمات سلامت بردارد.

کرمی‌زنجانی در تشریح اقدامات حوزه بیمه‌گری، یکی از موضوعات مهم را پیگیری بازنگری در بخشنامه‌های مرتبط با پوشش بیمه‌ای روستاییان عنوان کرد و گفت: پیگیری‌های سازمان در این زمینه با هدف بهبود شرایط پوشش بیمه‌ای گروه‌های مشمول ادامه دارد.

او با اشاره به استمرار امکان برخورداری رایگان از بیمه برای افراد فاقد پوشش بیمه‌ای در چارچوب ضوابط مربوطه، افزود: امکان دریافت غیرحضوری بیمه‌نامه و اعمال تخفیف‌های ۳۰ تا ۶۰ درصدی برای دهک‌های شش تا ۹ نیز همچنان برقرار است.

مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان با اشاره به افزایش قیمت داروها، از تشدید نظارت بر مراکز درمانی و داروخانه‌های طرف قرارداد خبر داد و گفت: به‌منظور افزایش دسترسی بیمه‌شدگان به خدمات، ۱۱ قرارداد جدید در سطح استان منعقد شده است.

وی افزود: همکاری با اداره کل تعزیرات حکومتی استان در حوزه نظارت بر بازار سلامت و همچنین رصد نامحسوس عملکرد بیمه‌شدگان و مراکز پرهزینه، در کنار نظارت‌های مستقیم، از دیگر اقدامات انجام شده در این حوزه است.

کرمی‌زنجانی با بیان اینکه در حال حاضر ۶۱۸ مرکز، مؤسسه و پزشک طرف قرارداد بیمه سلامت در استان زنجان فعالیت دارند، اظهار کرد: تعداد مراکز طرف قرارداد نسبت به مدت مشابه سال گذشته یک‌ونیم درصد افزایش یافته است.

او با اشاره به تداوم اقدامات مربوط به اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع، گفت: هماهنگی‌های لازم با محوریت دانشگاه علوم پزشکی در شهرستان‌ها ادامه دارد و تکمیل تیم‌های سلامت از سوی دانشگاه و نهایی‌سازی سامانه انتساب بیمه‌شدگان به پزشکان در دست انجام است.

مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان ابراز امیدواری کرد: با تکمیل این فرایندها، زمینه عملیاتی‌شدن برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در استان فراهم شود.

کرمی‌زنجانی همچنین با اشاره به اجرای برخی خدمات در شهرستان خدابنده، اظهار کرد: چهار نوبت ویزیت رایگان برای بیمه‌شدگان و کاهش پرداخت از جیب بیماران در بخش بستری، در چارچوب برنامه‌های در حال اجرا قرار دارد. میزان و شرایط دقیق این خدمات باید بر اساس ضوابط اجرایی مربوطه مورد توجه قرار گیرد.

وی در ادامه با اشاره به اقدامات مرتبط با پیشگیری سطح چهار، گفت: برگزاری جلسات تخصصی با گروه‌های تأثیرگذار، از جمله معاونت درمان، معاونت غذا و دارو و رؤسای گروه‌های تخصصی دانشگاهی، همچنان ادامه دارد.

مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان عنوان کرد: با توجه به تفاهم‌نامه‌ها و تعهدات انجام شده، تلاش می‌کنیم با فرهنگ‌سازی و افزایش آگاهی درباره اهمیت خدمات سلامت، میزان تجویز‌های غیرضروری در استان را کاهش دهیم و از این طریق به استفاده بهینه از منابع و ارتقای کیفیت خدمات سلامت کمک کنیم.

کرمی‌زنجانی با اشاره به اقدامات این سازمان در حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج، اظهار کرد: نشان‌دار شدن بیماران به این معنا است که این افراد هنگام مراجعه به مراکز طرف قرارداد شناسایی می‌شوند و می‌توانند مطابق ضوابط از تخفیف‌ها و مزایای پیش‌بینی‌شده برای درمان بهره‌مند شوند.

کرمی‌زنجانی ادامه داد: بیشترین تعداد نشان‌های ثبت شده، مربوط به بیماران دیابتی است، در حالی که بیماران سرطانی از پرهزینه‌ترین گروه‌های تحت پوشش این حمایت‌ها محسوب می‌شوند.

مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان با تأکید بر اهمیت اطلاع‌رسانی درباره مزایای صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج، گفت: امیدواریم با افزایش آگاهی عمومی، بیماران بیشتری بتوانند از امکانات و حمایت‌های پیش‌بینی شده در چارچوب این صندوق بهره‌مند شوند.

وی با اشاره به عملکرد صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج در استان اظهار کرد: از نیمه دوم سال ۱۴۰۱، هم‌زمان با آغاز فعالیت این صندوق، تا پایان مهرماه، مجموع هزینه‌کرد آن در استان به بیش از ۲۳۰ میلیارد تومان رسیده است.

کرمی‌زنجانی با بیان اینکه در سال ۱۴۰۴ بیش از ۱۱۰ میلیارد تومان در این حوزه هزینه شده است، همکاری دانشگاه علوم پزشکی، مؤسسات خیریه و سازمان‌های مردم‌نهاد را در توسعه خدمات و حمایت از بیمه‌شدگان مؤثر دانست.

مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان در ادامه به افزایش تعهدات بیمه‌ای در حوزه درمان ناباروری و جوانی جمعیت اشاره کرد و گفت: هزینه‌های مربوط به نوزاد حاصل از رحم جایگزین نیز که پیش از این در تعهدات سازمان قرار نداشت، از خردادماه امسال به تعهدات بیمه سلامت اضافه شده است.

وی افزود: پوشش ۶۰ درصدی هزینه‌ها در بیمارستان‌های خصوصی طرف قرارداد، ۹۰ درصد تعرفه در بیمارستان‌های عمومی غیردولتی و ۹۰ درصد تعرفه در بیمارستان‌های دولتی همچنان در چارچوب تعهدات مربوطه ادامه دارد.

کرمی‌زنجانی از افزایش تعهدات مربوط به آزمایش‌های تشخیصی و ژنتیک برای مادران دارای سقط مکرر و افرادی که با شکست مکرر در لانه‌گزینی مواجه هستند، خبر داد و گفت: همچنین برخی دارو‌ها و اقلام دارویی مورد استفاده در درمان ناباروری، از جمله دارو‌های مرتبط با هورمون رشد و سایر دارو‌های درمانی، به فهرست خدمات و دارو‌های تحت پوشش اضافه شده‌اند.

مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان همچنین با اشاره به تداوم ارائه خدمات رایگان بستری، بستری موقت و اورژانس به کودکان در مراکز دولتی، اظهار کرد: این خدمات در چارچوب ضوابط مربوطه ادامه دارد و بیمه‌شدگان واجد شرایط می‌توانند از مزایای آن استفاده کنند.

کرمی‌زنجانی در تشریح میزان خدمات ارائه شده به بیمه‌شدگان، گفت: روزانه حدود ۱۰ هزار مراجعه در سطوح یک، دو و سه خدمات سرپایی ثبت می‌شود و تعداد پرونده‌ها یا مراجعات بستری در بیمارستان‌های استان نیز به حدود ۳۰۰ مورد در روز می‌رسد.

او با اشاره به توزیع هزینه‌های درمان در بخش‌های مختلف، افزود: حدود ۷۶ درصد هزینه‌های درمانی در بخش دولتی و دانشگاهی و ۲۴ درصد در بخش خصوصی و عمومی غیردولتی انجام می‌شود.

مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان با بیان اینکه شمار بیمه‌شدگان استان حدود ۶۵۰ هزار نفر است، اظهار کرد: متوسط هزینه روزانه درمان به ازای هر بیمه شده حدود ۱۰ هزار و ۱۸۵ تومان برآورد می‌شود؛ این میزان در بیماران خاص، با توجه به نوع خدمات و تعهدات بیشتر، حدود ۵۰ درصد بالاتر است. همچنین متوسط هزینه هر پرونده بستری در استان حدود ۱۶ میلیون تومان است.

کرمی‌زنجانی با تأکید بر اهمیت ارتباط مستقیم با بیمه‌شدگان، گفت: سامانه تلفنی ۱۶۶۶ به‌صورت شبانه‌روزی پاسخگوی سؤالات و درخواست‌های بیمه‌شدگان است و نقش مهمی در اطلاع‌رسانی و راهنمایی آنان برای دریافت خدمات دارد.

او افزود: بر اساس آمار ارائه شده، در سال ۱۴۰۴ بیش از هفت‌هزار تماس تلفنی با این سامانه در استان ثبت شده و تعداد تماس‌ها تا پایان مهرماه سال ۱۴۰۵ نیز از شش‌هزار مورد فراتر رفته است.

مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان با اشاره به احتمال افزایش تماس‌ها تا پایان سال، ابراز امیدواری کرد: توسعه این مسیر ارتباطی به تسهیل دسترسی بیمه‌شدگان به خدمات مورد نیاز کمک کند.

وی با بیان اینکه کارشناسان ناظر بیمه سلامت در بیمارستان‌های طرف قرارداد حضور دارند، اظهار کرد: این کارشناسان علاوه بر روز‌های کاری، در روز‌های تعطیل نیز در بیمارستان‌ها حضور یافته و به بیمه‌شدگان خدمات و راهنمایی‌های لازم را ارائه می‌کنند.

کرمی‌زنجانی با اشاره به خدمات سامانه شهروندی بیمه سلامت، گفت: بیمه‌شدگان می‌توانند برای دریافت برخی خدمات، از جمله مشاهده سوابق درمانی، دریافت بیمه‌نامه برای افراد فاقد پوشش بیمه‌ای، اطلاع از دهک درآمدی و ثبت درخواست نشان بیماران خاص و صعب‌العلاج، از امکانات غیرحضوری استفاده کنند.

او درباره سوءاستفاده‌های احتمالی از اطلاعات بیمه‌شدگان هشدار داد و گفت: گزارش‌هایی درباره ارسال پیامک‌های مشکوک و سوءاستفاده از اطلاعات افراد برای دریافت خدمات درمانی، به‌ویژه دارو‌های گران‌قیمت، در برخی استان‌ها مطرح شده است.

وی از بیمه‌شدگان خواست در صورت دریافت پیامک مربوط به خدمتی که از آن استفاده نکرده‌اند، موضوع را به واحد‌های نظارت و حراست بیمه سلامت یا کارشناسان ناظر مستقر در بیمارستان‌ها اطلاع دهند تا امکان بررسی و پیگیری تخلفات فراهم شود.

کرمی‌زنجانی تأکید کرد: هرگونه تماس تلفنی با عنوان سازمان بیمه سلامت برای دریافت وجه از بیمه‌شدگان، در صورت ادعای ارتباط با این سازمان، باید با حساسیت بررسی شود. بیمه‌شدگان در صورت دریافت تماس‌های مشکوک می‌توانند شماره تماس را برای پیگیری در اختیار واحد‌های نظارت و حراست قرار دهند.

وی با دعوت از خیرین استان برای مشارکت در پرداخت حق بیمه افراد نیازمند، اظهار کرد: برخی افراد به دلیل تغییر در اطلاعات درآمدی و جابه‌جایی دهک اقتصادی، در دهک‌های شش و هفت قرار می‌گیرند، اما با وجود نیاز به خدمات بیمه‌ای، توان پرداخت حق بیمه را ندارند.

مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان افزود: در هفته‌های گذشته نشست‌هایی با مؤسسات خیریه استان برگزار شده و از این مجموعه‌ها درخواست کرده‌ایم خیرین را به مشارکت در تأمین حق بیمه افراد نیازمند ترغیب کنند.

کرمی‌زنجانی، با تشریح نحوه پاسخگویی به تماس‌های بیمه‌شدگان از طریق سامانه ۱۶۶۶، اظهار کرد: پاسخگویی به تماس‌ها در دو سطح کارشناسی انجام می‌شود و کارشناسان سطح اول به‌صورت شبانه‌روزی در سازمان حضور دارند.

او افزود: کمتر از ۱۰ درصد تماس‌ها برای پیگیری تخصصی به استان ارجاع می‌شود. در این موارد، فایل صوتی مکالمه از طریق سامانه در اختیار کارشناس استانی قرار می‌گیرد و کارشناس نیز روز بعد با تماس تلفنی، موضوع را پیگیری و پاسخ لازم را ارائه می‌کند.

کرمی‌زنجانی با بیان اینکه عمده تماس‌های بیمه‌شدگان درباره تعهدات دارویی است، گفت: بخشی از تماس‌ها به تعیین تکلیف وضعیت بیمه‌شدگان فاقد اعتبار و نحوه تمدید اعتبار بیمه‌نامه‌ها مربوط می‌شود. همچنین پرسش درباره تعهدات بیمه‌ای در حوزه درمان ناباروری، میزان پرداخت هزینه‌ها در مراکز خصوصی و معرفی مراکز طرف قرارداد از دیگر موضوعات پرتکرار تماس‌هاست.

وی با اشاره به روند اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در کشور، اظهار کرد: این برنامه به‌تدریج در مناطق مختلف توسعه یافته و در حال حاضر، مطابق آمار ارائه‌شده در جلسه، ۶۴ شهرستان به این برنامه پیوسته‌اند.

او افزود: در حال حاضر برنامه پزشک خانواده در شهرستان زنجان اجرا نشده است، اما دانشگاه علوم پزشکی اقدامات مقدماتی، هماهنگی‌های لازم و ساماندهی نیرو‌ها را برای اجرای آن انجام داده است تا پس از فراهم‌شدن شرایط و تکمیل هماهنگی‌های بین‌بخشی، امکان اجرای برنامه فراهم شود.

مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان با اشاره به اجرای برنامه در شهرستان خدابنده، گفت: خدابنده از شهرستان‌های پایلوت این طرح در کشور بوده و در حال حاضر تیم‌های سلامت در آن تشکیل شده‌اند و فرایند تعیین پزشک برای بیمه‌شدگان نیز در حال انجام است.

وی ادامه داد: اطلاعات مربوط به بیمه‌شدگان اختصاص‌یافته به هر پزشک باید در سامانه ثبت و تکمیل شود تا امکان مشخص‌شدن تعداد افراد تحت پوشش هر پزشک و برنامه‌ریزی برای پرداخت‌ها فراهم شود؛ چراکه تأمین مالی و حفاظت مالی از بیمه‌شدگان در این برنامه بر عهده سازمان‌های بیمه‌گر است.

کرمی‌زنجانی با اشاره به برخی خدمات پیش‌بینی‌شده در شهرستان خدابنده، اظهار کرد: ویزیت رایگان در مراجعات اولیه بیمه‌شدگان و حمایت از هزینه‌های بستری در چارچوب برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در این شهرستان اجرایی شده است.

او تأکید کرد: تکمیل فرایند‌های اجرایی، ثبت اطلاعات بیمه‌شدگان و هماهنگی میان دستگاه‌های مرتبط، نقش مهمی در توسعه برنامه پزشک خانواده و تسهیل دسترسی مردم به خدمات سلامت خواهد داشت.

مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان از کاهش زمان فرایند عقد قرارداد با پزشکان از حدود یک ماه به ۲۴ ساعت خبر داد و گفت: با وجود پیگیری‌های انجام شده برای گسترش مراکز طرف قرارداد، تأخیر در پرداخت مطالبات مراکز درمانی و داروخانه‌ها همچنان یکی از چالش‌های این سازمان است.

کرمی‌زنجانی با اشاره به آخرین اقدامات انجام شده برای افزایش دسترسی بیمه‌شدگان به خدمات درمانی، اظهار کرد: پس از بررسی نیاز‌های استان، مکاتبات متعددی با مراکز ارائه‌دهنده خدمات سلامت انجام شده و درخواست عقد قرارداد با پزشکان نیز در سازمان پیگیری شده است؛ به‌گونه‌ای که مدت‌زمان این فرایند که پیش از این حدود یک ماه طول می‌کشید، اکنون به حدود ۲۴ ساعت کاهش یافته است.

وی با اشاره به پیگیری وضعیت مراکزی که برای ارائه خدمات به بیمه‌شدگان نیازمند عقد قرارداد هستند، افزود: موارد مربوط به ضرورت عقد قرارداد بر اساس قانون به سازمان‌های ذی‌ربط، معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی و سازمان نظام پزشکی اعلام شده است.

مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان با قدردانی از همکاری مراکز طرف قرارداد گفت: ۶۱۸ مرکز طرف قرارداد با بیمه سلامت در استان در ارائه خدمات به بیمه‌شدگان همکاری دارند و لازم است از صبوری و همراهی این مراکز قدردانی شود. البته برخی مراکز نیز نسبت به تأخیر در پرداخت مطالبات خود گلایه‌هایی دارند که این موضوع قابل درک است.

وی با اشاره به وابستگی پرداخت مطالبات به اعتبارات دولتی، ادامه داد: پرداخت مطالبات مراکز درمانی به تأمین و تخصیص بودجه از سوی دولت وابسته است و این فرایند از مسیر سازمان برنامه و بودجه انجام می‌شود؛ به همین دلیل، پرداخت‌ها گاهی با تأخیر مواجه می‌شود.

او با بیان اینکه پرداخت‌های سال ۱۴۰۵ به‌صورت ماهانه و علی‌الحساب انجام شده است، اظهار کرد: بخشی از مطالبات مراکز بر اساس خدمات ارائه‌شده پرداخت شده، اما از وضعیت پرداخت‌ها رضایت نداریم و امیدواریم با بهبود شرایط، امکان تسریع در پرداخت مطالبات مراکز درمانی و به‌ویژه داروخانه‌ها فراهم شود.

مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان در بخش دیگری از سخنان خود با اشاره به روند تعیین تعهدات بیمه‌ای، گفت: تعهدات بیمه‌ها بر اساس مصوبات شورای عالی بیمه سلامت تعیین می‌شود. سازمان‌های بیمه‌گر می‌توانند پیشنهاد‌های خود را برای گسترش خدمات ارائه کنند، اما ایجاد تعهد جدید برای بیمه‌شدگان نیازمند تصویب در شورای عالی بیمه سلامت است.

وی با اشاره به اعتبارات صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج در سال ۱۴۰۵، افزود: پیش‌بینی سازمان برای این صندوق حدود ۲۸ همت بود، اما اعتبار مصوب به حدود ۱۵ همت رسید. با این حال، میزان بهره‌مندی از این اعتبار به تخصیص منابع نیز بستگی دارد.

کرمی‌زنجانی با تأکید بر ضرورت آگاهی بیمه‌شدگان از تفاوت تعرفه‌های مراکز درمانی، اظهار کرد: تعرفه خدمات در مراکز مختلف، از جمله مراکز دولتی، دانشگاهی، عمومی غیردولتی و خصوصی، متفاوت است و این تفاوت می‌تواند بر میزان پرداخت از جیب بیماران تأثیر بگذارد.

وی خاطرنشان کرد: بیمه‌شدگان، به‌ویژه افرادی که توان مالی کمتری دارند، در صورت امکان از خدمات مراکز دولتی و دانشگاهی استفاده کنند؛ چراکه هزینه‌های درمان در این مراکز بر اساس تعرفه‌های مصوب محاسبه می‌شود و مراجعه به برخی مراکز خصوصی یا غیردولتی ممکن است هزینه بیشتری به بیماران تحمیل کند.